La médecine fondée sur la personne

Doit-on changer de paradigme pour passer d’une médecine basée sur la science à une médecine basée sur la personne ? C’est en tout cas la thèse du Prof. Gérad Reach, endocrinologue à l’Université Paris 13, dans un discours1 tenu devant le Comité d’Éthique de l’Académie nationale de Médecine.

Une crise de la médecine

Pour le Prof. Reach, la médecine est en crise. Du côté des patients, il évoque le problème de la non observance, c’est-à-dire le fait que les patients ne suivent pas les prescriptions de leurs médecins, médicaments ou autres.  Il voit aussi un problème du côté des professionnels de la santé qui eux ne suivent pas les recommandations officielles de prise en charge pour leur patients, les recommandations basées sur la science. Cette résistance des soignants porte le nom d’inertie clinique. Cette crise touche donc tout le système de santé car ni les patients, ni les médecins ne suivent ce qu’on leur demande de faire : tout le monde désobéit, tout le monde se distancie des recommandations.

La médecine scientifique

L’un des visages de cette médecine scientifique est l’Evidence-based Medicine (EBM), la médecine factuelle. Formulé de façon très simplifiée, son idée est de baser les décisions médicales non pas sur des croyances ou de simples avis d’experts mais sur les résultats d’études scientifiques. L’EBM a eu dès son origine une double ambition, la première étant de produire des connaissances, la seconde des recommandations.

Le Prof. Reach souligne que « les pères fondateurs de l’EBM insistaient sur le fait que la décision clinique devait reposer sur une triangulation : non seulement sur les faits scientifiques (« l’evidence »), mais aussi sur l’expérience clinique du praticien et les souhaits du patient. La décision médicale doit à la fois reposer sur les meilleures données de la science, et être individualisées. Le Prof. Reach d’ajouter « on peut néanmoins se demander si la deuxième exigence n’a pas été quelque peu oubliée ».

Un nouveau paradigme

Pour le Prof. Reach, « ce nouveau paradigme serait une médecine fondée sur la personne prenant en compte la complexité de la pensée des patients et des médecins ; il se traduit par l’élaboration d’un nouveau type de recommandations, non-algorithmique, et il a des implications profondes pour l’enseignement et la pratique de la médecine ».

Je trouve personnellement qu’il faut aller plus loin encore, cette complexité n’est pas uniquement celle de la pensée des patients et des médecins, elle est aussi celle de leurs réalités. On ne soigne pas deux individus qui souffrent de la même maladie de façon identique, simplement car chacun d’eux est unique, avec ses besoins et ses croyances. Le Dr William Osler, le disait déjà au 19ème siècle : « ne demandez pas quelle maladie la personne a, mais plutôt quelle personne a la maladie ».

Un certain malaise 

A mon avis, les deux problèmes relevés par le prof. Reach sont justes mais ils reflètent une crise plus profonde, une crise du sens. Les patients ne suivent pas les traitements prescrits parce qu’ils ne sont pas convaincus de l’utilité de ces traitements pour eux, ils les jugent possiblement utiles à d’autres mais pas à eux (par exemple une balance effets positifs / effets secondaires négative).  Le chemin suivi par les professionnels est proche, ils estiment que les recommandations sont fondées mais qu’elles ne s’appliquent souvent pas au patient particulier qu’ils ont en face d’eux.

Les soignants et les soignés s’écartent donc souvent des recommandations pour de bonnes raisons, simplement parce que ces recommandations ne tiennent pas compte de leur individualité, de leurs particularités. Ils ont raison mais risquent tout de même de ressentir un certain malaise de n’avoir pas suivi « ce qui était recommandé ».

Une médecine non algorithmique

A l’heure du développement du digital, il est sûrement utile de se souvenir de la complexité de l’humain. Les recommandations ne doivent donc pas être vues comme « vous devez faire » mais plutôt comme « vous devez savoir que ». Puis, comme le dit le Prof. Reach, « on apprend à s’en dégager : on devient expert ». Un dégagement qui permet aux professionnels de la santé mais aussi aux patients d’adapter les recommandations de la science à leurs particularités.

La médecine fondée sur la personne

Il ne s’agit donc pas d’opposer science et individualité mais plutôt d’encourager soignants et soignés à définir les meilleurs soins en s’inspirant de ces deux mondes. La médecine basée sur la personne devrait cependant être plus que cela, notamment en intégrant mieux les patients dans les choix relatifs à leur santé. Dans ce domaine, les opportunités sont nombreuses, la plupart des patients sont prêts, les professionnels de la santé doivent répondre à leurs attentes.

 

  1. Simplicité et complexité en médecine. Gérard Reach. Bull. Acad. Natle Méd., séance du 6 février 2018 Version pre-print mise en ligne le 8/02/2018

 

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Dr Jean Gabriel Jeannot

Médecin, spécialiste en médecine interne, avec un intérêt particulier pour l’utilisation des technologies de l’information et de la communication en médecine.

13 réponses à “La médecine fondée sur la personne

  1. Merci !
    Peut-être a-t-on un peu oublié, pendant longtemps, que dans “evidence based medicine”, il y a “medicine”…

  2. lignes directrices comme ” ce que l on doit savoir” et non plus ” ce que l on doit faire”.
    Pret a essayer si ces lignes directrices, souvent de plus en plus complexes pour tenir compte de la diversité des “cas” sont effectivement connues. Et si lorsque l on s en ecarte, le medecin connait effectivement le rapport risque benefice de son choix

  3. Merci pour cette belle contribution à une médecine humaine et réfléchie.
    Un bonheur de bénéficier de vos soins.

  4. Je suis tombé sur une présentation du Prof. Eran Segal qui fait un constat, disons connexe, dans le domaine de la nutrition. Il combine les sciences médicales et des données pour arriver à la conclusion que dans ce domaine, « les solutions » globales ne donnent pas de résultat valable globalement à tous. Il change donc d’hypothèse de base pour tenter de faire avancer les choses. Je trouve le résultat très convaincant.
    Connaissez-vous ses résultats ? Qu’en pensez-vous ?

    La vidéo de présentation : https://www.youtube.com/watch?v=0z03xkwFbw4

  5. Simplexité et centration sur la personne grâce à l’expertise ou à l’expérience.

    Ces considérations de Dr Reach me paraissent extrêmement pertinentes. Elles rejoignent celles de Bernard Lown, auteur de « The lost art of healing », inventeur du défibrillateur portable et qui vient de décéder. Elles ont aussi une quelque analogie avec certaines de mes considérations notamment sur ces pages à propos de l’examen physique ou sur le bulletin des médecins suisse (Bull Med Suisses. 2019;100(38):1275-1276) à propos de l’attention qui me paraît le premier et essentiel moyen de parvenir à la « simplexité » qui se base autant sur l’intersubjectivité de le relation et du soin que sur les données objectives recherchées de manière sensée en se basant sur une anamnèse et un examen clinique ad hoc. Tout cela pour passer de la complexité à la simplexité, de la tentative d’explication à une compréhension (une intégration) réussie du problème !

  6. Intéressant éclairage sur ces clivages qui me fascinent depuis longtemps et sont tellement contre-productifs. Il est en effet urgent que l’on s’en occupe très sérieusement. Et comme la “découverte” du Prof. Reach paraît simple: elle était là devant nos yeux, en pleine lumière, depuis toujours.

    Pour moi qui ne suis que patient, je vois deux clivages principaux: celui entre médecins et personnel infirmier et celui entre l’ensemble du personnel soignant et les patients. Vus de l’extérieur, médecins et personnel infirmier ne semblent pas toujours former l”équipe” soudée que l’on imagine. S’ils partagent l’objectif de soigner, ils divergent parfois dans leurs croyances et sur les moyens d’y parvenir. De même, l’interaction entre patient et personnel soignant est fortement affectée par des facteurs du même ordre. Pourtant, les trois acteurs partagent bien un objectif commun: celui de la guérison ou de la meilleure vie possible pour le patient. Mais à cela s’ajoute un facteur de pouvoir, reposant essentiellement sur les niveaux de connaissance respectifs, où le patient occupe souvent la position la plus faible et le médecin la plus forte. Et c’est ici que tout se complique.

    Comment prendre efficacement la personne en compte dans cette triangulation? Peut-être faudrait-il tenter de casser ces rapports de pouvoirs entre les trois acteurs. Et ici, même si la solution proposée par le Prof. Reach est louable, elle ne sort pas de la logique habituelle (top-down).

    En revanche, je ne comprends pas l’argument relatif à l’algorithmique. Je ne vois pas pourquoi prendre en compte “au mieux les patients dans les choix relatifs à leur santé” ne pourrait être intégré dans un algorithme. Pour autant qu’il soit bien construit, que les attentes et les compétences des trois acteurs soient bien pris en compte et que les données soient disponibles, une telle approche aurait le mérite de ne pas être influencée par les mécanismes psychologiques qui compliquent toutes nos actions.

    1. Bonjour,

      Je suis d’accord avec vos deux remarques que je trouve très pertinentes.

      Pour ce qui est du premier élément, vous écrivez “Comment prendre efficacement la personne en compte dans cette triangulation? Peut-être faudrait-il tenter de casser ces rapports de pouvoirs entre les trois acteurs. Et ici, même si la solution proposée par le Prof. Reach est louable, elle ne sort pas de la logique habituelle (top-down)”. Je suis 100 % d’accord avec vous. Pour casser ces rapports de pouvoir et évoluer vers une relation qui soit plus celle du partenaire, il faut éduquer, ou former pour utiliser un terme un peu Mons fort. Former tout d’abord les professionnels de la santé pour leur apprendre à mieux intégrer les attentes, besoins de chaque patient. Mais former aussi les patients pour leur dire qu’il s’agit de leur santé et qu’ils doivent donc oser prendre plus de place de place dans la relation. On doit aussi leur dire où trouver des informations sur leur maladie, sur leurs traitements, cet accès à l’information est je pense un bon moyen de rééquilibrer la relation soignant – soigné.

      Pour ce qui est du 2ème point évoqué, vous écrivez “En revanche, je ne comprends pas l’argument relatif à l’algorithmique. Je ne vois pas pourquoi prendre en compte “au mieux les patients dans les choix relatifs à leur santé” ne pourrait être intégré dans un algorithme”. Sur le fond vous avez raison mais je pense que pour l’heure les algorithme intègrent mal ces éléments, mais mes propos sont très généralistes, trop réducteurs.

      Merci à vous d’avoir pris le temps pour ce commentaire, très intéressant.

      1. Nous, médecins de base savons que la médecine n’est pas une science exacte, autrement dit qu’il existe une variable importante qui est le patient… Le problème c’est que le ministère de la santé, la sécurité sociale, les ARS, les directeurs d’hôpitaux, la magistrature, les médias mais aussi beaucoup de nos grands professeurs télégéniques et même notre conseil de l’ordre ne sont pas de cet avis. Ils considèrent que la médecine est avant tout une science universelle dont les règles nous sont légalement opposables…La cacophonie actuelle de nos scientifiques et des administrations chargées de gérer l’actuelle pandémie et l’ingérence de ces administrations (et des médias) dans l’exercice quotidien des médecins et professionnels de santé montrent que la route est encore bien longue avant que la philosophie très justement souhaitée ci-dessus par les uns et les autres ne change…

  7. Un article très intéressant! Il faut que le médecin et le patient agissent l’un avec l’autre et que chacune des deux parties soient ouvertes au discours de l’autre. Bien souvent, les doutes et les interrogations des patients passent au second plan les laissant de fait devant une prescription ou un discours qui ne trouve pas “d’écho” par rapport à leurs symptômes ou à leur vie quotidienne. Je vis avec ma maladie au quotidien et je connais mon corps, ses limites et ses forces mieux que n’importe quel médecin. Le médecin a le savoir théorique mais j’ai la pratique et ces deux types de connaissance ne valent rien l’une sans l’autre. Étymologiquement le terme “consultation” signifie “délibération”, “action de prendre conseil” et je trouve que ces deux significations mettent en avant le dialogue et l’échange dans une relation d’égalité et malheureusement c’est cette égalité qui aujourd’hui fait défaut.

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