Assurances-maladie : le Suisse est-il maso ?

Officiellement, on dit que c’est un marché libre et qu’on peut changer d’assurance si on n’est pas content.

Mais, d’abord, le marché n’est pas libre au point de permettre de s’assurer auprès d’assureurs étrangers, par exemple, qui seraient une concurrence bienvenue ce qui, on peut rêver, profiterait peut-être à l’assuré au niveau des primes.

Dans les faits, comme on ne peut s’assurer qu’auprès d’assureurs suisses, ceux-ci bénéficient, depuis 1994, d’un marché captif et lucratif à cause de la loi sur l’assurance maladie (LAMAL), qui stipule que cette assurance maladie est obligatoire.

DÉCRYPTER LE JARGON POUR CHOISIR SON ASSURANCE

Ce système aberrant de l’assurance maladie en Suisse oblige l’assuré qui aurait des velléités de changer d’assurance à faire un choix dans des prestations compliquées et souvent pénalisantes, exprimées dans un jargon volontairement ambigu.

Il faut faire chaque fois soi-même toutes les recherches pour savoir, par exemple, si les assurances appliquent ce qu’elles appellent le tiers garant ou le tiers payant.

On se garde bien d’expliquer ce que peut bien vouloir dire ce très chic et très flou « garant », qui évoque de rassurantes garanties, et on évite de préciser qui est le « tiers » en question.

LE TIERS GARANT : REMBOURSERA ? REMBOURSERA PAS?

Un des deux « tiers » – devinez lequel ? – vous fait payer vos factures et c’est à vous de vous les faire rembourser ultérieurement par l’assurance, ce qui suppose des réserves financières que tout le monde n’a pas.

Si en tant qu’assuré, vous choisissez le tiers garant – le système que la LAMAL a choisi par défaut, on se demande bien pourquoi – vous vous retrouvez à payer la facture et à tâcher de vous faire rembourser ensuite, si l’assurance le veut bien, et si elle est assez diligente pour le faire dans les deux-trois mois qui suivent.

LE TIERS PAYANT : REMBOURSERA PEUT-ÊTRE

Si vous ne pouvez pas payer vous-même vos médicaments à la pharmacie par exemple, il vous faut trouver une assurance qui applique – et encore, pas dans tous les cas – le tiers payant : la caisse reçoit directement et paie elle-même certaines factures de prestataires de soins. L’assuré ne s’acquitte que de la franchise et de sa participation aux coûts.

C’est la Fédération romande des consommateurs, sur sa page consacrée à ce sujet, qui le souligne : « Une personne avec beaucoup de frais médicaux ou des problèmes de liquidités devrait éviter les caisses qui fonctionnent en tiers garant pour les factures de pharmacie. »

LE CACHET DE LA POSTE NE FAIT PAS FOI

Vous voulez changez d’assurance-maladie ? Calculez bien votre coup, et ne vous fiez surtout pas à la Poste, car votre résiliation doit être arrivée chez l’assureur le 29 au plus tard.

Si vous avez une confiance absolue dans le système postal suisse, le site comparis.ch met en garde l’assuré : « Comme on ne peut pas exclure d’éventuels retards, il est conseillé d’expédier sa résiliation au plus tard le 27 novembre par envoi recommandé, de sorte à avoir une trace que la résiliation a été effectuée dans les délais ».

Comparis va jusqu’à sonner l’alarme en posant la question-clé : Pourquoi le cachet de la poste ne fait pas foi ? Mais se garde bien d’y répondre.

Et pourtant la question est tout à fait pertinente : on se demande bien pourquoi le cachet de la poste ne fait pas foi.

Si les assureurs ont besoin d’un délai pour enregistrer le changement, pourquoi ne donnent-ils pas une autre date, disons le 27 novembre, avec la mention « cachet de la poste faisant foi » et ainsi pas d’ambigüité ?

CE QUI EST REMBOURSÉ ? UNE QUESTION DE LINGUISTIQUE

Justement, en matière d’assurance maladie, on nous conseille à longueur d’année de faire son marché, de faire jouer une prétendue concurrence qui, dans les faits, se retourne contre l’assuré.

Dans un récent article du Temps sous la plume d’Emmanuel Garessus – La santé suisse est à plusieurs vitesses – on apprend, par exemple, que si une opération est planifiée dans un hôpital, on conseille de ne pas changer d’assureur de base pour réduire sa prime d’assurance: «Même si l’assureur actuel a donné une garantie de paiement à l’établissement hospitalier choisi par l’assuré, le nouvel assureur n’y est pas lié. Il peut donc aussi décider de refuser la prise en charge du traitement hospitalier stationnaire.» 

De même, on nous explique que «L’assurance obligatoire essaie toujours plus d’émettre des restrictions, par exemple dans la durée estimée pour une douche ou celle de l’entretien psychiatrique (..) En pratique, on distingue entre les soins (remboursés par l’assurance) et l’aide (non payée). Face à un patient âgé, on considère que faire une tartine est une aide alors que porter la nourriture à la bouche est un soin. »

LA VRAIE QUESTION

À ces discussions byzantines autour de ce qui est considéré une aide et ce qui est considéré un soin, il faut encore ajouter le système de franchise, qui accentue encore l’inégalité dans l’accès aux soins.

Car subside ou pas subside, plus on est pauvre, plus on choisit une franchise élevée, et plus on évite d’aller se faire soigner, parce qu’on ne sait pas où trouver l’argent pour payer de sa poche les premiers Frs 1500.- de la franchise.

La seule vraie question c’est : À quand une caisse unique ?

Qu’on y comprenne enfin quelque chose et qu’on respire un peu.

Sergio Belluz

Sergio Belluz

Sergio Belluz est l'auteur de 'CH La Suisse en kit - Suissidez-vous !' (Xenia, 2012) et de 'Les Fables de la Fredaine' (Irida, 2016). Chanteur et comédien, il crée des spectacles mêlant musique et littérature. Il est collaborateur de la Bibliothèque Sonore Romande. Photo: Wollodja Jentsch, 2014.

8 réponses à “Assurances-maladie : le Suisse est-il maso ?

  1. Voilà bien le premier article qui pointe l’énorme défaut des assurances sociales privées: les assurances font leur bénéfice en taillant dans les mailles du filet. Les victimes de ces coups de ciseaux sont évidemment les plus vulnérabes. Cela n’a au final plus rien de social pour les pauvres.

  2. Quelques interrogations de ma part:

    1.
    “d’un marché captif et lucratif”
    La loi interdit aux assureurs-maladie de faire des bénéfices et d’avoir un but lucratif.
    Je lis: “Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui pratiquent l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal”
    https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/20110252/index.html#a2

    Question1: vous avez des informations sur une fraude de la loi ?

    2.
    “Si en tant qu’assuré, vous choisissez le tiers garant – le système que la LAMAL a choisi par défaut, on se demande bien pourquoi –”

    Je lis: “Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. ”
    https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/19940073/index.html#a42

    Question 2: peut-on vraiment choisir un système plutôt qu’un autre ? ou est-ce les assureurs et les fournisseurs de prestations qui choisissent ?

    3.
    “LE CACHET DE LA POSTE NE FAIT PAS FOI”
    La théorie de la réception absolue est applicable dans tous les contrats.
    = Le point de départ du délai correspond au moment où la manifestation de volonté (i.e. la résiliation d’un contrat) est parvenue dans la sphère d’influence (Machtbereich) du destinataire ou de son représentant, de telle sorte qu’en organisant normalement ses affaires, celui-ci est à même d’en prendre connaissance (ATF 137 III 208 consid. 3.1.2).

    Question 3: pourquoi faire une exception à un système de résiliation qui a cours habituellement dans toutes nos démarches contractuelles ?

    4.
    “car subside ou pas subside, plus on est pauvre, plus on choisit une franchise élevée, ”

    Question 4: vous vous basez sur quelle étude pour affirmer que les personnes pauvres, donc entièrement sous subsides, décideraient de prendre une franchise élevée ? ce n’est pas contradictoire à la logique interne de votre raisonnement ? … et j’oserais contraire à tous les faits… 🙂

    5.
    Caisse unique.
    Que répondez-vous à ceux qui relèvent que les frais généraux de la SUVA sont supérieurs à ceux des caisses maladie alors que la SUVA traite un sujet unique (l’accident) et beaucoup moins compliqué… N’est-ce pas utile de mettre en concurrence les caisses pour diminuer leurs coûts ? et éviter un monstre administratif ?

    6.
    Et si la caisse unique opte pour le système du tiers garant… ? 🙂

  3. Le problème est probablement cette notion de « marché «  qui a été introduite dans la santé avec toutes ses conséquences technocratiques, bureaucratiques et financières qui n’ont pas grand chose à voir avec la santé d’un individu. De plus les politiciens écoutent plus les assureurs que les médecins avec pour conséquence une équation mal posée et les nombreux problèmes que tout un chacun connaît.

    1. Je suis d’accord.
      A mon avis, tout fournisseur de prestations (médecins, infirmiers, psychologues, ergo, assureurs, etc.) qui facturent à l’assurance-maladie devrait avoir droit à une rémunération mensuelle maximale (p. ex. 7’000 fr./mois); et non pas tributaire d’un prix par acte effectué (avec des rémunérations annuelles qui peuvent aujourd’hui dépasser largement le million pour les radiologues, neurochirurgiens, etc.)

      On ne peut à la fois courir aucun risque (les assureurs sont tenus de payer pour toute prestation qui entre dans le catalogue défini par les pouvoir publics) et s’enrichir en fournissant des prestations toujours plus nombreuses.

      Pour lutter contre la hausse des coûts, il faut donc limiter les rémunérations des différents intervenants (afin qu’ils soient assurés d’avoir un bon salaire mais qu’il n’y ait aucune incitation négative).

      Bien sûr, il faut aussi limiter le prix des médicaments (et imposer des moins chers lorsqu’ils existent) et veiller à rationaliser les soins.

      “De plus les politiciens écoutent plus les assureurs que les médecins ”

      Le lobby des médecins est la première cause de la hausse des prix de la LAMal… suivi par le lobby des hôpitaux, puis des médicaments, etc.. A votre avis, qui plaide pour une augmentation du tarmed ?

  4. Première chose, pas d’opposition politique dans ce pays, les membres de tous les péartis participent au pouvoir et conseils des caisses, personne pour changer le système. Cela me fait penser à un pays communiste au niveau de l’état..
    Ensuite, si l’état rend une chose obligatoire, cela est gratuit ou bien définit en fonction du revenu, dans un état normal et démocratique. Le système suisse est moyenâgeux .
    Mais comme il ny pas de tribunal constitutionnel dans ce pays, pas de moyen de faire respecter la constitution qui aborde la question de la capacité contributive devant être appliquée en l’état. Tout le reste ce sont des balivernes avec la complicité des médias controlés par groupes . Et voilà…Democratie de façade…

  5. Je suis de droite, et même d’extrême droite, mais j’en ai ras le bol de ces primes d’assurances maladie. C’est évident que nous sommes tous otages de deux lobbies puissants : les assurances et la pharma. Alors toute la classe politique est achetée. On est ligotés.

    Je ne vois que deux solutions: soit on supprime la LAMAL purement et simplement et on revient au status quo ante, qui était mieux que maintenant. Soit on passe à un système de financement par une prime proportionnelle aux revenus des gens.

    La solution, à mon avis, n’est pas la caisse unique. On pourrait laisser aux gens le libre choix de la caisse, mais les caisses seraient alimentées par les cotisations, qui seraient comme je disais proportionnelles aux revenus. On pourrait laisser subsister différentes caisses qui pourraient se faire de la concurrence sur le service.

    J’aimerais qu’un actuaire nous fasse le calcul réaliste de combien de pourcents il faudrait prélever sur les revenus des gens pour que cela suffise. On nous dit que ce serait 10% -15%. Mais je n’en crois pas un mot. Pour une famille avec trois enfants ayant un revenu de 80’000 par ans (je parle des salaires), elle doit payer actuellement quelques 15% du salaire pour les primes d’assurances maladie soit environ 12’000 francs par an. Notre famille de la classe moyenne est étranglée. Une autre famille avec le même nombre d’enfants, mais disposant de salaires d’un total de 300’000 francs par an, ce sera les mêmes primes mais ne représentant que 4% du salaire. Pour les vraiment riches, ayant des revenus de plus d’un million par an on tombe à environ 1% du revenu. Alors, je ne sais pas exactement combien il y a de personnes en Suisse ayant des revenus de plus d’un million par an, mais à mon avis il y en a beaucoup. Donc je pense que si on plaçait la contribution vers 2 ou 3 % du revenu du ménage, compte tenu du très grand nombre de gros revenus et même de revenus énormes qu’il y a dans notre pays, eh bien cela permettrait à tout le monde de payer aussi ces 2 à 3% et ainsi l’assurance maladie serait financée. Parce que 2 ou 3% d’un million ça produit vite des sommes importantes permettant d’alléger considérablement le prix pour les familles modestes.

    J’aimerais bien qu’un actuaire intervienne dans ce débat ici et nous donne quelques chiffres basés sur les statistiques réelles pour nous aider à nous faire une idée.

    Si on supprime la LAMAL, ce qui serait peut-être le plus simple, alors il faudrait encourager, notamment par des déductions fiscales pour les généreux donateurs, la création d’organisations d’entraide qui prendraient en charge les soins médicaux des gens modestes.

  6. Sans aller jusqu’à l’étranger, pouvez-vous vous assurer dans un autre canton, ou prendre un avocat d’un autre canton?
    Il n’y a que les paysans que l’on met en concurrence avec l’étranger (merci à son parti ex agrarien)
    🙂

  7. Franchement ces assurances maladies sont de véritables escrocs! Je vais trouver un moyen de ne PLUS être assuré, je l’ai déjà fait, suffit d’envoyer un recommandé signalant la cessation de payement, quelques poursuites a frapper d’opposition et hop, VIRE!

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