Pourquoi les soignants ont le devoir moral de se vacciner contre le COVID-19 ?

Dr Semmelweis
Timbre de la République Fédérale d’Allemagne en l’honneur du Dr Semmelweis

La campagne de vaccination est proche de son démarrage en Suisse. Au delà des défis logistiques inédits, l’évaluation des résultats cliniques est déjà possible pour les professionnels soignants avec des récentes publications médicales. Un éditorial dans le New England Journal Medicine parle d’un triomphe  pour le vaccin de Pfizer/BioNTech.

En fait, est-ce qu’il est sage de déjà commencer la campagne de vaccination ?
Une autorisation de produits thérapeutiques ou préventifs demande bien plus qu’une lecture d’article. Les authorités Swissmedic examinent le(s) dossier(s) soumis à approbation et équivalents à des dizaines de classeurs fédéraux  et ont répété que les aspects de sécurité sont examinés au peigne fin. Il faut en particulier examiner les effets secondaires aigus juste après l’injection et ceux arrivant dans les mois suivants comme des maladies inflammatoires ou autoimmunes dont on doit évaluer si la fréquence globale augmente.
Pour la santé publique, il sera important aussi de savoir si les vaccins peuvent réduire le taux de transmission avec la réduction des infections asymptomatiques.

Prenons le pari que le bilan d’efficacité et de sécurité est jugé favorable comme plusieurs pays l’ont déjà conclu
Dans le cas probable d’une approbation du premier vaccin par Swissmedic, les autorités des divers cantons vont pouvoir déployer leur plan de vaccination envers les personnes vulnérables comme annoncé. Vu l’impressionnante efficacité des vaccins à ARNm à réduire les infections COVID-19 graves, il est logique et moral de se vacciner les personnes à risques au plus vite.

Mais qu’en est-il de la vaccination des soignants ?
Les USA ont une stratégie différente de celle prévue par la Suisse car ils ont décidé de d’abord vacciner le personnel soignant. Il y a une certaine logique à cela vu les multiples infections des soignants américains, le nombre élevés de décès dans les maisons de retraites et un certain nombre d’infections nosocomiales (à l’hôpital) même en Suisse.
Toutefois, on doit noter qu’il n’y a pas d’étude scientifique montrant que le vaccin réduit la transmission du virus SARS-CoV2. Vu que le COVID-19 est une maladie virale, il est probable que la vaccination anti-COVID réduise en effet la transmission

Alors faudra-t-il que les soignants se vaccinent contre le COVID-19?
Cadrons la question!  Cette question se pose au futur en Suisse vu la stratégie nationale vaccinale mais aussi à cause du manque actuel de données scientifiques approfondies sur les effets du vaccin menant à des effets secondaires rares mais graves et sur le taux effectif de réduction de la transmission du virus.
Ces données scientifiques arriveront rapidement en 2021. Alors la question de la vaccination des soignants se posera de manière vive dans un débat publique. On entend déjà certains syndicats et des élus verts se positionner contre l’obligation de vacciner en demandant uniquement une information sur le vaccin. Une initiative “anti-vax” est lancée. Le débat doit s’élargir.

Est-il moral de demander aux soignants de vacciner contre le COVID-19?
C’est un débat qui doit rapidement être posé car il met en avant les questions de choix personnels, la nature infectieuse du risque, les choix inévitablement collectif de la politique de médecine préventive et aussi des débats annexes de sociétés.

Primum non nocere, en premier ne pas nuire à ses patients !
Primum non nocere (d’abord ne pas nuire) est le principe enseigné aux étudiants en médecine. C’est un principe de prudence d’Hippocrate qui rappelle que tout traitement doit être d’abord sûr et que la sécurité des patients doit être au coeur des équipes soignantes. Le combat du Dr Semmelweis au 19eme siècle contre les infections des femmes accouchantes en est un exemple fameux et contreversé à l’époque (il s’agissait de se laver les mains).
Ce principe de ne pas nuire s’applique d’abord au vaccin lui-même. Il doit être sûr. C’est la raison même de la prudence des autorités suisse Swissmedic qui prennent le temps nécessaire pour évaluer le(s) vaccin(s) anti-COVID-19.
Ce principe s’applique aussi aux effets vaccinaux indésirables et possibles pour des personnes qui ne sont pas à risque pour le COVID-19. Pour énoncer clairement, il faut que le vaccin offre un niveau de risque qui soit nettement plus bas que le risque déjà bas pour la population générale.
Mais ce principe de prudence s’applique aussi de manière particulière aux soignants qui ne doivent pas être eux-mêmes vecteurs de la maladie et être facteurs de risque aux malades vulnérables ! Pour ma part en tant que médecin, je suis convaincu qu’il y a des forts arguments moraux pour chaque soignant de se vacciner si le vaccin est démontré être sûr et réduisant la transmission. Le principe du primum non nocere doit être appliqué lorsque le soignant peut être lui-même vecteur de la maladie. Comme au temps du Dr Semmelweis !

Et est-ce que les soignants auront l’obligation de se vacciner en Suisse ?
A tout lecteur vaillant ou lectrice vaillante qui lit ces lignes, qu’il ou qu’elle soit convaincu ou convaincue que le débat sera vif et que les autorités suisses seront très mesurées. On sait déjà que d’autres pays auront des politiques plus directives. Ainsi aller en Australie demandera d’être vacciné, ce qui permet à chacun de répondre à une question de choix dans une situation pratique.

Si vous gagnez un voyage en Australie, est-ce que vous vous vaccineriez ?
Le choix est donc simple: pour accepter le prix, vous avez l’obligation de vous faire vacciner. Est-ce que vous le faites ou non ? On peut faire le pari que la plupart d’entre vous se ferait vacciner et trouverait saugrenu de ne pas le faire pour avoir des vacances d’une vie.
Maintenant, on peut recommencer à se poser la question: est-ce que les soignants auront le devoir moral de se vacciner contre le COVID-19 ?

 

 

Pour distribuer le vaccin anti-COVID il faut une approche innovante et globale comme le COVAX

La très large distribution des vaccins contre le virus SARS-CoV2 dans tous les pays est un enjeu mondial pour lutter contre la pandémie COVID-19. Depuis quelques semaines, un lobbying important d’ONG promeuvent l’idée d’une demande de dérogation temporaire de l’accord sur les droits de propriété intellectuelle (ADPIC) pour les produits de lutte contre le Covid-19 (1, 2 et d’autres interventions dans les médias suisses). Ces ONG font ainsi pression sur le Conseil Fédéral afin qu’il soutienne une dérogation temporaire de l’ADPIC déposée par l’Inde et l’Afrique du Sud. Bien que l’approche soit séduisante et utilisée dans le passé pour lutter contre le SIDA, cette proposition n’est ni réaliste ni productive voir même non nécessaire pour assurer une distribution sans précédent des futurs vaccins anti-COVID-19 !

L’exemption des droits de propriétés intellectuelles pour les produits pharmaceutiques (ADPIC) contre le SIDA pour les pays les moins avancés a été prolongée jusqu’en janvier 2033. Dans le cadre de l’OMC, des approches similaires ont été mises en œuvre pour lutter contre la tuberculose et le paludisme.  En pratique, il s’agit pour les pays en développement de pouvoir fabriquer des médicaments génériques ou d’en importer. Ce mécanisme commercial approuvé internationalement est particulièrement bien adapté pour des médicaments oraux simples à fabriquer comme le fameux azidothymidine (AZT ou zidovudine/ZDV). C’est un tel mécanisme par dérogation temporaire des droits de propriété intellectuelle qui est promu par les ONG suisses pour lutter contre l’épidémie COVID-19.

Pour la leishmaniose viscérale, une autre maladie infectieuse touchant principalement les pays tropicaux, la distribution du traitement de référence dans les pays les moins avancés a été assurée par un autre mécanisme. L’AmBisome est un médicament de grande valeur thérapeutique contre la leishmaniose et des infections graves lors de traitement de leucémies. L’AmBisome est distribué à prix coutant par son unique fabriquant (Gilead) dans les pays les moins avancés (un accord de 2007 prévoit un prix maximal de 20 dollars par traitement). Pour l’AmBisome, un système de prix et de distribution contrôlée a été préféré à ceux de génériques produits par les pays en voie de développement. Sans connaître le détail des discussions d’alors, la production du médicament AmBisome demande une technologie avancée au contraire de celles pour fabriquer des génériques comme l’AZT. En effet,le médicament AmBisome est difficile à fabriquer avec semble-t-il une seule ligne de production au monde en Californie. Le médicament AmBisome est composé d’un principe actif l’amphotericin B qui est hors brevet et d’une formulation de liposomes particuliers. Il existe bien des génériques d’Amphotericin B sous forme liposomale mais leurs profils thérapeutiques ne sont pas aussi bons. On le voit, une dérogation des droits de propriété intellectuelle n’était pas applicable au cas de l’AmBisome comme traitement de la maladie tropicale leishmaniose et un autre mécanisme de distribution fut trouvé en collaboration avec Gilead, un groupe majeur pharmaceutique.

Revenons à la question: quels mécanismes faut-il appliquer pour assurer une distribution large et équitable des tout nouveaux traitements et vaccins contre la pandémie du COVID-19 ? Les vaccins sont à raison le centre des attentions politiques, médiatiques et publiques. Comment sont-ils développés et fabriqués ?

Les vaccins proches de l’approbation par Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca/Oxford et les autres sont basés sur la biologie moléculaire avec des ARN messagers (ARNm) pour les deux premiers ou des protéines (sous forme recombinante ou partie de virus modifié) pour les autres. De plus, il y a des “emballages” ou formulation complexes pour certains vaccins avec une formulation liposomale pour le vaccin de Pfizer/BioNTech. Ces technologies d’ARNm extrêmement innovantes sont dérivées de nouvelles approches pour les traitements contre le cancer. La production de protéines ou de virus pour les vaccins sera aussi un challenge important vu la quantité à produire mondialement ! De toute manière, la complexité de l’innovation technologique, de sa mise au point et de la production des vaccins anti-COVID sont encore multipliées ici par la rapidité du développement et par l’ampleur du nombre de doses à fabriquer. Le soutien publique de nombreux pays et les larges moyens mis en œuvre par les entreprises pharmaceutiques permet de soumettre des autorisations de mise sur le marché en fin d’année 2020 et en 2021. L’industrie annonce des prix de fabrication et de vaccin à prix coutant ou avec des marges réduites (3).

La technologie et la fabrication des nouveaux vaccins anti-COVID est certes complexe mais est-ce qu’une dérogation de la propriété intellectuelle serait tout de même applicable ? A l’évidence, la complexité de production vaccins basés sur l’ARNm est bien plus proche de celle de l’AmBisome que celle de l’AZT. Il est difficile d’imaginer de pouvoir effectuer des transferts de technologies si complexes dans de multiples usines dans le monde. Pour les vaccins à base de protéine, un transfert de technologie serait difficile aussi et le contexte légal d’autorisation de mise sur le marché ressemblerait à celui des “biosimilaires” où les autorisations demandent usuellement de nouvelles études cliniques. Les coûts de ces études cliniques s’ajouteraient à ceux d’éventuels investissements dans des usines de biotechnologie. Le tout aboutirait à une perte de temps précieux sans compter les coûts élevés. Il faut le dire clairement pour des raisons technique une dérogation de propriété intellectuelle pour largement distribuer des vaccins anti-COVID n’est pas applicable !

Mais comment assurer une distribution équitable mondialement des vaccins anti-COVID ? La complexité et l’ampleur du défi avec de nombreux milliards de doses à fabriquer, distribuer et administrer demande des solutions à la hauteur et autres qu’un accord de prix comme pour l’AmbiSome. Pour cette tâche d’une ampleur inédite, il faut assurer la fabrication, la répartition, la distribution puis l’administration dans un effort international. Ce mécanisme international est en train d’être mis en place. Il s’agit de l’effort GAVI COVAX basé à Genève qui est le seul fond mondial de solidarité contre le COVID-19 (4). Il comprend 186 entités partagés en deux groupes: un premier groupe de 92 pays/économies à bas revenus qui utiliseront des fonds pour acheter les doses vaccinales et un deuxième groupe de participants à haut revenus qui financeront l’effort . Le financement est clé et l’objectif d’arriver à obtenir 2 milliards de dollars en fin 2020 et 5 milliards de dollars en 2021 et ainsi d’arriver à vacciner 20% de la population des pays à bas revenus avec priorité au personnel soignant, les personnes à risque et les personnes âgées. Cette stratégie initiale de vaccination sera donc très similaire dans les pays à faibles ou hauts revenus. L’effort COVAX bénéficie d’un soutien large y compris de la Suisse mais il y a un absent important, les Etats-Unis.

Recourir à des recettes éprouvées pour des médicaments simples  n’est pas applicable pour distribuer globalement les nouveaux vaccins anti-COVID-19. Il est donc très étonnant de voir le lobbysme de certaines ONG en Suisse prôner une exemption des droits intellectuels pour lutter contre le COVID-19 au vu des impossibilités techniques expliquées plus haut et de l’effort prometteur du COVAX. Ces ONG seraient mieux avisées de demander au Conseil Fédéral d’augmenter la contribution suisse au COVAX.

(1) “Covid-19: pas de monopoles durant la pandémie” dans la rubrique opinion, Le Temps, 12 novembre 2020
(2) “Qui pourra se payer un vaccin contre le covid à 40 francs?“, Le Temps, 17 novembre 2020
(3) “Covid-19: la science et la collaboration finiront par gagner“, Le Temps, 23 novembre 2020
(4) GAVI COVAX https://www.gavi.org/

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Quand aurons-NOUS un vaccin contre le COVID-19 ? Comprendre la question, y répondre et voter ?

Chèque du Président Roosevelt en 1939 en faveur de March of Dime, organisation contre la poliomyélite ou paralysie infantile qui décimait alors les Etats-Unis

 

Le 19 septembre 2020 dans une tribune publiée dans le New England Journal of Medicine, trois professeurs américains (Barry Bloom, Glen Nowak et Walter Orenstein) montrent le besoin de répondre clairement à la question de la date d’un vaccin contre le COVID-19 et de préparer déjà maintenant une communication claire sur ce vaccin.

Les trois auteurs constatent que la réponse doit aller plus loin qu’une estimation de spécialiste sur la date de la démonstration de l’efficacité et de l’innocuité du premier vaccin. Quand aurons-NOUS un vaccin contre le COVID-19 ? Cette question du public comprend souvent trois interrogations: la date de la disponibilité d’un vaccin efficace et sûr, la disponibilité pour le public général et les délais pour avoir une protection suffisante pour qu’un retour à la normale soit possible.

Le problème est que la compréhension de l’efficacité et de l’innocuité d’un vaccin peut varier largement entre la population générale et les experts. Les explications techniques sur les biotechnologies utilisées, les essais cliniques et les agences de santé ne vont pas suffire pour inspirer confiance parmi les médecins cliniciens et la population générale. La tribune du 19 septembre 2020 cite plusieurs points clés afin d’obtenir une information claire sur la vaccination contre le COVID-19:

  • Les agences de santé nationales comme la Food and Drug Administration (FDA) responsables d’approuver ou non ces nouveaux vaccins ont déjà déclaré qu’aucun compromis sur l’efficacité et l’innocuité n’aura lieu. Cette promesse doit être constamment répétée. On peut ajouter que la même promesse par les dirigeants de grands groupes pharmaceutiques a été déjà déclarée et devra aussi être répétée.
  • Les médecins praticiens et le public devront avoir accès à des données claires sur les études cliniques et les résultats d’efficacité et d’innocuité.
  • La disponibilité du ou des vaccins approuvés devra être assurée à toutes et à tous ceux qui le désirent.
  • La stratégie de vaccination devra être développée sur des bases équitables et rationnellement scientifiques. Le choix entre diverses options devra correspondre aux valeurs sociétales comme vacciner d’abord les personnes les plus à risque, ou les plus exposées ou encore celles risquant de transmettre le plus. L’accessibilité de vaccins entre les pays devra aussi être abordée.

Le degré d’acceptation de la vaccination contre le COVID-19 est déjà vu comme un enjeu majeur d’ailleurs traité dans le Temps.ch du 6 septembre 2020. Les 3 auteurs détaillent les challenges. Dans l’hypothèse d’une immunité de groupe d’au moins 60% à 70% pour éviter la propagation du SARS-CoV-2, il faudrait avoir 70% de la population vaccinée ou déjà immunisée car il semble que 90% des personnes soient susceptibles de répondre aux vaccins anti-COVID-19 en développement. Avoir une majorité d’Américains vaccinés promet d’être une gageure avec seulement 50% d’Américains prévoyant de se vacciner. Pire, il ne faudra pas croire qu’il est garanti que les personnes avec un besoin objectif élevé de se faire vacciner le feront réellement. Face à ce challenge, les trois professeurs américains évoquent des pistes à suivre:

  1. fournir des informations factuelles dans une forme adéquate culturellement et accessible
  2. impliquer activement le personnel de santé (médecins praticiens et infirmières) avec une information complète au niveau mondial

Les trois auteurs rappellent que depuis des décennies, une communication active sur la vaccination ne débute qu’après des échecs comme celui avec le vaccin contre le papilloma virus ou la grippe saisonnière. Il faut remonter aux années 50 pour trouver une communication active proactive en faveur de la vaccination contre le virus causant la poliomyélite alors appelée paralysie infantile. L’ONG américaine “March of Dime” (la marche pour le sous, créée par le Président Roosevelt en 1938) avait joué un rôle majeur pour promouvoir publiquement la vaccination contre la paralysie infantile. Ils appellent à débuter l’effort de communication et d’information sur la vaccination contre le COVID-19 dès maintenant avec les divers responsables et des groupes de populations.

Que retenir de cette tribune pour la Suisse ? Tout d’abord, les enjeux et les challenges de la vaccination contre le COVID-19 sont très similaires en Suisse et aux Etats Unis. En Suisse aussi, on peut déjà parier sur la nécessité d’un large débat. Les associations de sciences médicales, les fournisseurs de santé, les responsables de santé publique et les politiques doivent engager le débat dès maintenant. Celui-ci devra couvrir aussi les questions sociétales en plus des questions techniques. En particulier, il faudra évoquer avec détermination la nature personnelle ou collective du choix de la vaccination. Finalement, pourquoi ne pas débattre puis prévoir déjà une votation sur la stratégie vaccinale contre le COVID-19 ?

 

Le bricolage sanitaire de l’économie par le Conseil fédéral fort économe

Le 16 mars, le Conseil fédéral a pris des mesures exceptionnelles pour lutter contre le COVID-19. La cohérence de ces mesures est organisée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), et le Secrétariat de l’Etat à l’économie (SECO) agit dans ce cadre. Toutefois, à la lecture des nouvelles de la semaine, le SECO est bien à la traine.

En premier, après une semaine de bras de fer avec le Tessin sur la fermeture des chantiers, le 27 mars, le Conseil fédéral a partiellement cédé en permettant sous conditions strictes l’arrêt des activités dans certaines branches économiques.
Parmi ces conditions strictes, on trouve des critères objectivement liés à la santé publique comme des mesures de prévention qui ne peuvent pas être respectées dans le secteur en question, un taux d’infections au SARS-CoV-2 supérieur à la moyenne suisse et des frontaliers en nombre. A ces conditions objectives, il y a des mesures étonnantes comme un système de santé saturé alors que des trains de malades vers la Suisse allemande moins touchée pourraient être organisés comme la France le fait ces jours.
A l’évidence, ces critères d’arrêt de secteur économique au niveau cantonal ont été taillés sur mesure pour le Tessin. Ainsi le Conseil fédéral a ajouté des critères qui font que seul le Tessin les remplit comme l’a bien précisé Alain Berset. Genève et Vaud qui ont des taux d’infection élevés, et des frontaliers nombreux sont expressément exclus de ces mesures malgré un accord parmi les partenaires sociaux. Au final, les chantiers sans lien avec l’effort sanitaire vont rouvrir et exposer les ouvriers et indirectement des personnes à risques de manière non-nécessaire.

En deuxième, il apparait selon les syndicats que de nombreuses entreprises protègent mal leurs collaborateurs. Pire, il semble que les inspecteurs du travail sont en confinement à la maison et ne remplissent donc pas ou peu leur rôle de protection qui est de faire appliquer les mesures nécessaires de médecine du travail édictées par l’OFSP.

En troisième, comme rapporté dans le Temps, il y a une initiative genevoise privée pour créer un pont aérien et importer du matériel sanitaire depuis Shanghai. De manière bureaucratique, le SECO refuse d’offrir une garantie économique à ces vols vers Genève qui sont une vraie nécessité de santé publique.

Au-delà d’une communication de crise bien maitrisée, dix jours après l’entrée en état d’exception, le Conseil fédéral apparait toujours avoir un train de retard et pire, le SECO qui clame bien suivre les recommandations de l’OFSP n’oeuvre pas ou guère pour protéger la santé des acteurs économiques qu’ils soient ouvriers, cadres ou patrons. En absence d’une cellule de crise unifiée comme des pays asiatiques démocratiques l’ont mis en oeuvre, le Conseil fédéral n’a pas compris qu’en temps de crise extraordinaire, le rôle du SECO n’est pas simplement d’être au service de l’économie mais au contraire que l’économie soit au service du pays qui lutte contre le COVID-19. Comme en temps de guerre en somme.

L’Autriche interdit finalement la fumée dans les cafés : pourquoi si peu d’écho médiatique ?

Au début juillet 2019, le parlement autrichien a décidé d’interdire le tabac dans les restaurants et les cafés dès novembre. C’est la fin d’une exception en Europe et la fin d’un feuilleton politique : en 2018, l’extrême droite avec Heinz-Christian Strache avait abrogé une loi anti-tabac de 2015. Depuis l’Ibizagate en mai de cette année, M. Strache a perdu ses mandats politiques et un nouveau parlement a été élu. Ainsi, le parlement a voté l’interdiction du tabac dans les lieux publics contre l’avis de l’extrême droite. Cette nouvelle est passée quasiment inaperçue le 3 juillet 2019.
L’interdiction du tabac est une pièce importante dans la lutte contre le tabagisme actif et passif. Avec une population de près de 9 millions de personnes, jusqu’à 600 cas de cancers pulmonaires par an en Autriche sont en jeu selon une estimation personnelle basée sur les statistiques médicales du cancer pulmonaire et 15% de cancers en moins. La décision du nouveau parlement autrichien est donc une bonne nouvelle !
La nouvelle de la fin de l’exception autrichienne dans la lutte contre le tabac a été quasiment ignorée car éclipsée par l’interdiction du glyphosate décidée en même temps par l’Autriche (Le Temps du 3 juillet 2019, L’Autriche bannit le glyphosate). Pour rappel, une majorité de députés avec l’appui de l’extrême droite avait approuvé un amendement des sociaux-démocrates pour bannir totalement le glyphosate en Autriche. Si l’importance politique de la décision sur le glyphosate est claire, son importance pour la santé publique est moins évidente. Avec un possible rôle modéré dans l’apparition de lymphome (une forme de cancer de globules blancs), l’interdiction du glyphosate pourrait prévenir 2 cas par an en Autriche (autre estimation personnelle). On est loin de l’impact de l’interdiction de la fumée dans les lieux publics avec plusieurs dizaines voir centaines de cas de cancers possiblement en moins !
Pourquoi cette décision autrichienne contre le tabagisme a été éclipsée par celle contre le glyphosate ? Les débats et les nouvelles sur le glyphosate sont des poids lourds médiatiques mais les nouvelles sur la place du tabac sont bien couvertes aussi. Pour preuve, la toute récente polémique sur le partenariat entre le pavillon suisse à Dubaï en 2020 et l’industrie du tabac démontre –si besoin- l’intérêt médiatique et public sur les méfaits du tabac (éditorial du Temps le 24 juillet, Philip Morris, cet infréquentable fleuron).
On peut donc reposer la question : pourquoi la nouvelle interdiction du glyphosate a surpassé celle de l’interdiction du tabac ? Parmi diverses hypothèses, une explication pourrait être la bonne : les nouvelles impliquant des industriels à un risque de cancer vont attirer bien plus d’intérêt qu’une nouvelle conduisant un changement individuel de comportement (ne plus fumer dans les lieux publics). Ainsi, on voit que l’interdiction du glyphosate et le sponsoring par Philip Morris sont commentés tandis qu’une interdiction du tabac dans les bars autrichiens a été oubliée. Maintenant, on peut se poser la question pourquoi tout en chacun préfère connaître les risques sanitaires par les industriels plutôt que les risques liés à ses habitudes de vie ?