Mettre fin à la flambée des coûts de la santé !

Introduction:

Le “Pricing”, c’est-à-dire la manière dont les prix sont fixés est essentiel à la bonne marche des affaires quelque soit le secteur économique considéré. En effet, la bonne santé financière des acteurs/entreprises dépend toujours des “marges” que les systèmes “autorisent”. Et donc, si les processus de “pricing” sont tendus, peu généreux, ou mis en cause dans leur stabilité ou encore dans leur fondement, alors les entreprises peuvent risquer gros, très gros. Prenons un exemple pour illustrer ceci: la non volonté ou l’incapacité de l’OPEC de maintenir des prix du baril dans une fourchette acceptable pour tous les acteurs, a eu actuellement un effet dévastateur sur les entreprises américaines extractrices de schiste bitumineux.

Dans le domaine de la Santé, les différents processus de fixation des prix (quelque soit le pays considéré) est très complexe et souvent remis en cause juste par la discussion politique. Cela tient essentiellement à plusieurs éléments qui peuvent être diversement combinés selon les pays, à savoir la régulation étatique, l’innovation notamment des modèles d’affaires, le vieillissement de la population ou le système du tiers payant, etc.

Evidemment ces facteurs conjoncturels, structurels ou systémiques représentent intrinsèquement des risques. Comme le débat sociétal est très présent dans ce secteur, la discussion peut être vive, polémique et accusatrice (et ceci dans la plupart des pays) et donc les risques, pour les entreprises, sont à chaque fois à la hausse quand le ton monte. L’exemple américain est à cet égard symptomatique de cette problématique avec un débat aujourd’hui agressif porté particulièrement par les démocrates en campagne présidentielle.

Mais demain, le véritable facteur de risque sera la révolution numérique porteur d’acteurs nouveaux ayant une volonté de tout bousculer, notamment les processus de financement et de “pricing”. Cette menace est sans doute potentiellement la plus forte ce qui va amener des acteurs importants à devoir évoluer rapidement (ou se réinventer) sinon ils vont disparaître!

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Développement:

A) le débat sur le “pricing”

A peine acquis les droits sur la molécule pyriméthamine que Martin Shkreli, CEO de la société Turing Pharmaceuticals a pris la décision d’augmenter le prix du traitement de 5.500%, passant de 13,5 dollars à 750! C’était en septembre 2015. Cela a déclenché une vive polémique aux USA qui dure jusqu’à aujourd’hui.

Le débat politique amplifié par la campagne présidentiel de cette année, porte sur plus de régulation étatique notamment sur le prix des médicaments car aux USA, il n’y a pas d’autorité centrale pour la fixation du prix des médicaments remboursés comme dans la plupart des pays européens…. chez eux, ce sont plutôt les assurances qui s’en chargent.

Ce débat n’est pas nouveau dans ce pays. Il a pris juste une ampleur inégalée. Mais si l’on regarde le débat public de ces cinq dernières décennies, on peut noter que tour à tour les différents acteurs ont été tenus responsables des augmentations des coûts du système de santé.

D’abord les assurances ont été la cible des critiques dès les années 70 pour leur rôle dans les coûts de la santé et la mise en place des HMO. Ces derniers ont perdu beaucoup de leur attrait par un manque notoire de résultats pendant les décennies suivantes. L’administration d’Obama a donc profité de son programme ObamaCare pour relancer cet outil. Il s’agit essentiellement de chercher à contrôler les dépenses et le côté résolument inflationniste de ces dernières dans le domaine de la Santé. L’idée était de nommer un médecin responsable personnellement du patient (gate keeper) garant des actes médicaux qu’il prescrirait. La prise en charge étant du ressort d’un réseau soignant. Mais cette voie d’amélioration vers l’efficience ne garantit malheureusement pas la productivité du réseau car en médecine le rendement n’est jamais égal à la productivité puisque la mesure ultime est de sauver des vies étonnement quel qu’en soit le prix. Mais cette collaboration entre médecin empêche une série de doublons par exemple en évitant aux patients de remplir plusieurs fois les mêmes formulaires. Cela paraît être malheureusement un gain marginal alors le système tente toujours d’atteindre deux buts contradictoires: à savoir une réduction des coûts et une médecine de qualité! C’est en tout cas ce que le vœu du public…

Les médecins ont été accusés d’être trop nombreux à exercer (dans les années 80 avec comme conséquence l’établissement de numérus clausus pour les études de médecine) puis ensuite les hôpitaux ont été montrés du doigt dans la décennie suivante (la solution proposée a été celle d’augmenter les interventions de type ambulatoire). Aujourd’hui de nouveau, les entreprises de la Pharma sont prises à partie notamment par les organisations de défense des consommateurs …  bien que ces dernières ont toujours subi plus ou moins les foudres des organisations de consommateurs actuellement le relais politique semble plus fort …

Bref 50 ans de débat aux USA et une seule constance : les coûts ont continué à évoluer à la hausse (aujourd’hui on en est à 17,1% du PIB américain). Dans les autres pays développés, les coûts ont évolué dans la même direction mais à un niveau beaucoup plus bas (11,5% en Suisse par exemple). Malgré des systèmes plus régulés, les coûts de la Santé restent aussi problématiques pour tous. Les débats politiques sont vifs et suivent dans les grandes lignes la discussion américaine (avec souvent un décalage de quelques années).

Les grands acteurs du domaine et la distribution des coûts

Pour le débat, il est important de savoir le poids économiques spécifiques de chaque acteur du secteur. Les statistiques dépendent toujours de ce que vous voulez montrer… mais en gros, notre recherche donne les résultats suivants pour les USA (entre parenthèse pour la Suisse) :

•  Les hôpitaux américains représentent le 36% des dépenses totales (35% en Suisse)

•  Les médecins représentent 28% (26%)

•  Les médicaments représentent 14% (18%)

•  Les établissements médico-sociaux (EMS) et les soins à domicile représentent 6% (9%)

•  Les autres prestations ambulatoires (physiothérapie, frais de laboratoire, appareils médicaux, etc.), représentent 8% (7%)

•  Les frais administratifs 7% (5%)

Cette comparaison montre que malgré une différence de système la répartition des coûts est assez semblable. Ceci devrait nous inciter à comprendre que ce n’est pas le poids spécifique des acteurs le cœur du problème, mais autre chose. En fait, personne ne coûte cher…mais tout le monde! Il est donc difficile d’accuser une partie prenante ou l’autre d’exagérer dans le système des coûts. Il faut donc aller chercher ailleurs les raisons de la dérive du système.

La hausse des coûts vient de l’emploi!

Personne n’ose l’avouer, mais c’est principalement la hausse des postes de travail dans le secteur de la santé qui a provoqué la hausse des coûts. Les progrès technologie ont créé une réponse accompagnée par l’engagement de personnel et non pas par un accroissement de la productivité. C’est là tout le problème! Par exemple, à chaque nouvelle machine IRM, de nouveaux techniciens ont été engagés.

Tout ceci s’est avéré statistiquement pour la Suisse. En gros, en janvier 2010, il y avait 529’000 emplois dans le domaine santé -au sens large- et aujourd’hui ils sont 669’000. Cela correspond à une croissance de 140’000 emplois en seulement 6 ans (de janvier 2010 à janvier 2016 selon OFS voir référence ci-dessous), soit une croissance d’environ 3,3% l’an Et cela correspond précisément à l’accroissement des coûts globaux de Santé soit environ 10 Mia sur les 5 dernières années (attention ces chiffres sont pour la période allant jusqu’à 2014 mais la progression est aussi légèrement plus de 3,3% l’an) … pour arriver en 2014 à 71,2 Mia soit 11,1% du PIB (malgré le léger décalage entre les statistiques par an de l’emploi et ceux des coûts …cela ne change rien à la démonstration… il y a un fort lien entre emploi et coût… c’est évident.

Ce qui frappe donc, c’est que l’emploi a augmenté tout à fait proportionnellement aux coûts de la santé.

C’est à vrai dire assez normal puisque dans le domaine de la santé, les coûts salariaux représentent près de 80% des coûts dans les hôpitaux , les EMS, comme dans les officines médicales, les assurances, la recherche et dans la gouvernance administrative du système. Bref, on peut beaucoup expliquer avec ce simple postulat: “la santé coûte de plus en plus cher car l’augmentation des effectifs en est la première cause”.

B) les nouveaux arrivants: des idées nouvelles de “pricing”!

Le système de Santé que l’on connaît aujourd’hui dans la plupart des pays industrialisés est peu productif : l’emploi y est pléthorique … il va donc être complétement revisité ces prochaines années en vue d’une réduction des coûts par une recherche de plus d’efficacité, de rapidité, d’aide et de coaching personnalisée notamment par assistance personnalisée, (Watson, Siri, etc.), par de nouvelles applications de surveillance (Self  Quantified) notamment pour les activités sportives, la nutrition et l’hygiène de vie… mais aussi de nouveau service pour s’attaquer au moins d’administratif et en faveur d’un fonctionnement en temps réel (smartwatch) avec des interventions de proximité (Walk-in Clinic) ou en temps réel (Doctor on Demand), etc., bref un chambardement encore aujourd’hui inimaginable… on parle même d’ubérisation de la Santé…

Le domaine de la Santé est prêt car les deux conditions initiales requises pour tout bouleversement sont actuellement très présents dans ce secteur économique: à savoir peu de productivité (emploi) et des marges importantes (engendrées par des coûts élevés non maîtrisés).

Prenons plusieurs exemples existants pour montrer comment la machine de la transition médicale est en marche:

1.- OSCAR: la réinvention de l’assurance est un enjeu vital. L’administration Obama a lancé en 2014 un programme d’aide à la création de nouvelles compagnies dans le domaine de l’assurance (son nom le “CO-OP Health Program”). Ainsi des sociétés comme “Oscar Health” ou “ZoomPlus” vont probablement changer passablement la scène de l’assurance sur sol américain… la résistances des grandes compagnies s’organisent pourtant: elles essaient de racheter les start-ups prometteuses! Google a investi plusieurs dizaines de millions dans “OSCAR”.

2.- “PAGER”: est une plateforme internet et une “apps” qui permet d’appeler en urgence les secours quelque soit l’endroit où vous êtes en géolocalisation … c’est en fait comme UBER mais au lieu de voir débarquer un chauffeur de taxi, c’est un médecin qui vient vous chercher et vous secourir.

Des start-ups du “Digital Health” se développent maintenant à grande vitesse encouragées par l’argent du Venture Capital (plus de 4 milliards de dollars y ont été consacrés l’année dernière 2016).  Ainsi des centaines de projets viennent de voir le jour à l’image de “Projet IO” pour des prothèses imprimées en 3D; “Medwand” qui offre une sorte de télé-médecine très simple; “CrowdMed” qui est un service pour apprendre avec les autres; “SkinVision” pour repérer les mélanomes sur votre peau à l’aide du smartphone ou encore “PillPack” pour mieux prendre ces médicaments au quotidien, etc.

3.- les géants du Net comme Google et Apple y investissent massivement notamment avec des projets dans le domaine du diagnostic en direct et permanent qui nécessite le traitement de beaucoup d’informations… par exemple, l’alliance entre Novartis et Google pour les lentilles intelligentes notamment pour la gestion en temps réel du diabète… ou encore l’ “Apple Watch” pour la détection avancée des attaques cardiaques ou de la maladie de Parkinson.

4.- Nestlé, Unilever, Procter & Gamble, etc. mais aussi les GE, Siemens ou autre Medtronic vont amplifier leur présence active dans le secteur santé en apportant des produits très nouveaux, sorte de mélange “concret-soft” un mixe hardware-software en somme. Avec de la nourriture bien sûr mais aussi des protocoles de santé-nutrition additionné de Big Data dans le même laps de temps. GE et les autres géants de l’industrie ont commencé leur révolution 4.0 et maîtrisent désormais le “software”. Ils vont offrir une importante palette de produits mixtes à l’avenir. Tous auront à cœur d’établir une relation client. La bataille va être rude!

5.- Les algorithmes auto-apprenantes avec l”intelligence artificielle au service du patient (ou des “biens portants”) pourraient révolutionner tout le système à eux-seuls car ils auront les moyens de “bypasser” le médecin!  Aujourd’hui, le programme “Watson” du géant IBM offre déjà une aide considérable aux médecins en allant judicieusement consulter le “Big Data” médical mais il pourrait tout aussi bien être directement utilisé par les patients. Mais pour l’instant, il collecte et recherche des informations médicales en créant la plus grande base de données jamais constituée. IBM Watson Health (c’est le nom de cette unité) est installée à Boston entre le MIT, Havard et le “Massachussetts General Hospital” pour profiter au mieux de la plus grande concentration au monde du savoir-faire des sciences du vivant.

Mais demain que va faire Watson?

Ce programme informatique d’intelligence artificielle a comme but de répondre intelligemment à des questions formulées en langue naturelle. En d’autres termes, il va chercher des réponses en questionnant les Big Data de manière rapide, appropriée et en auto-apprentissage permanent. Chaque jour, le système est plus efficace, plus subtile et surtout plus précis à tel point qu’il a gagné des jeux télévisuels populaires (jeopardy) basés sur la mémoire.

A n’en pas douter, il sera notre “premier” recours/secours du domaine médical.

Comme SIRI (Apple), NOW (Google), CORTANA de Microsoft ou encore “M” de Facebook, WATSON sont capables de répondre de manière ciblée et très à propos aux questions de l’interlocuteur en analysant sa question et en allant chercher dans le “Big Data” des réponses intelligentes. Ces assistants vocaux vont offrir dans les prochaines années – et en particulier au grand public – un accompagnement  intelligent pour toutes questions médicales.

Pour l’instant IBM a développé qu’une version propre au monde médical qui peut analyser/chercher toutes les données du dossier patient y compris les radios et images médicales, l’ADN et les historiques familiaux.

L’avenir du médecin et donc par ricochet du système de santé dans son ensemble risque alors de basculer dans un monde encore difficile à imaginer tant nos habitudes semblent être dans ce domaine immuables.

C) la “sur-traitance”: une force dominante du “pricing”?

On avait l’habitude d’un système de production économique organisé le long de la chaîne de la valeur… avec notamment les intermédiaires commerçants et la sous-traitance qui jouaient tout les deux des rôles importants … désormais les “sur-traitants” vont organiser la nouvelle chaîne de la valeur.

Par opposition à la sous-traitance, les sur-traitants coiffent la chaine de la valeur en s’attribuant la gestion de l’écosystème et bien sûr la distribution des marges. Ce sont les exemples de Google dans la publicité, d’Apple Store pour les Apps, d’Uber pour les taxis, de Facebook dans les réseaux sociaux, de Watson dans la santé qui montrent le chemin.

La “sur-traitance”, c’est le positionnement d’une entreprise au cœur même de l’écosystème qu’elle crée généralement elle-même. Tous les autres acteurs de l’écosystème vont dépendre de cette dernière qui dicte le jeu et récolte les marges. Cela a été rendu possible grâce à l’apparition des plateformes digitales. La sur-traitance réorganise ainsi des pans entiers de l’économie : la téléphonie, les médias, la marketing, le commerce mais aussi la santé (digital health), la maison (domotique), l’usine (industrie 4.0), etc.

La “sur-traitance” est la grande nouveauté économique de cette dernière décennie. C’est surtout Apple et son Apple Store (2007) qui ont donné de la visibilité à ce phénomène. Aujourd’hui, des centaines de milliers d’entreprises travaillent pour créer des apps vendues sur les plateforme d’Apple ou de Google voir Samsung. Ces trois compagnies sont des “sur-traitants” de la téléphonie et des applications liées à ces dernières.

La “sur-traitance” crée de fait une forte dépendance pour les autres acteurs, à l’exception peut-être du consom’acteur (car il lui reste en général le choix de changer de plateforme) qui sont devenus largement dépendants du sur-traitant. Tout le monde est en quelque sorte devenu sous-traitant de son écosystème à l’exception de quelques rares entreprises qui vont pouvoir dominer les autres. Cette période de transformation est totalement nouvelle. Il n’y a pas vraiment d’équivalent dans l’histoire économique à part celle de la Révolution Industrielle.

La “sur-traitance” est une réalité nouvelle et la guerre économique pour obtenir se statut dominant ne fait que commencer.

Dans l’industrie, c’est la lutte pour le 4.0. Dans les médias, Google a déjà pris le large. Dans la santé le jeu est encore ouvert mais Watson d’IBM semble bien placé… Que vont faire les Roche, Novartis, Pfizer et Co. ?

La “sur-traitance” est donc vraiment l’enjeu clé de la décennie à venir… pour tous!

Le développement de nouvelles applications de machines-learning va amplifier le pouvoir des “sur-traitants”. L’exemple des “bots intelligents” qui demain par centaines de milliers seront le brasarmé de cette nouvelle réalité. La “sur-traitance” va ainsi définir sa position grâce à des plateformes de plus en plus puissantes, précises, analytiques et évolutives rendant tous les producteurs (industrie et service) dépendants de ces derniers.

L’accumulation de tous ces bouleversements nous entrainent irrémédiablement dans l’ère digitale notamment du Digital Health.

Quant à l’avenir du système de santé, c’est tout aussi violent… demain le second avis médical sera WATSON de IBM (un des prochains grands “sur-traitant”) … et qui sait, ce second avis sera à l’avenir peut-être le choix systématique (premier avis) du patient!

D) Vers un nouvel modèle de “pricing”

Le véritable facteur du changement est aujourd’hui la révolution numérique porteur d’acteurs nouveaux ayant une volonté de tout bousculer, notamment les processus de financement, de diagnostic, de protocole de traitement, de Big Data et de “pricing”.

Cette menace de bouleversement est sans doute potentiellement la plus forte, comparativement au progrès technologique de l’innovation classique car porteur de modèles économiques nouveaux, notamment de “pricing”.  Ce qui va entraîner tout le monde a évoluer rapidement et aussi à la disparition de certains acteurs historique du domaine.

Le cœur du modèle, c’est le couple “diagnostic/traitement”.

Jusqu’à maintenant, c’était le médecin qui était le nœud central de ce système. Mais le couple “diagnostic/traitement” se prête bien à la révolution numérique des algorithmes auto-apprenantes de type “deep learning” et aussi aux protocoles “intelligents” qui ne vont pas tarder à apparaître. Dès lors le médecin cèdera sa place de quasi-monopole au “Digital Heath”.

Ce changement de paradigme s’accompagnera d’un changement de “pricing” basé à l’avenir sur les nouveaux monopoles des “sur-traitants”. Comme dans le domaine de la téléphonie, du booking, de la finance ou du e-commerce, des acteurs économiques comme Alibaba, Apple, Amazon, Samsung, IBM, Google ou encore Nestlé, etc…. vont essayer de créer des plateformes de type “Digital Health” pour prendre le dessus sur les systèmes actuels de la tarification santé. Le combat risque d’être rude.

En tout les cas ces modèles d’affaires vont cibler en premier lieu “la réduction du personnel médical”. Comme nous l’avons vu précédemment c’est là qu’il y a des gains substantiel de productivité à réaliser. Et pour réussir leur percée économique, ils ont besoin de faire des gains. Ce faisant ils auront, dans un premier temps le client/patient de leur côté (cf. UBER). Réduire le personnel est chose relativement facile dans bien des aspects du domaine car pour rappel il y a aujourd’hui 16 personnes pour chaque médecin traitant… il reste donc beaucoup de marge pour améliorer la productivité. Il est bien clair que même-ci cela sera populaire auprès de la population, la résistance des acteurs historique va faire des étincelles et les pouvoirs publics vont être appelé à l’aide pour arbitrer. Chose difficile car conservateur.

Mais il n’y a pas de doute… c’est bien par là que les choses vont commencer:  “mieux servir pour moins cher”

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En résumé:

Le système complexe du “pricing” aux USA mais aussi dans les autre pays, va subir une transformation profonde qui se déroulera probablement en deux phases.

D’abord les entreprises prêtes à prendre une position de “sur-traitance” vont essayer de tisser un modèle de “pricing” parallèle en faisant payé directement les usagers mais basé sur une offre en apparence bon marché, efficace, personnalisable, rapide et  dans un esprit de la société du partage …

Puis les deux  systèmes vont s’affronter violement. Les exemples d’UBER avec la corporation des taxis dans le monde entier à montrer le chemin tout comme Airbnb avec comme conséquence des hôtels vont peinent à suivre,  puis ce sera le tour des fintech… et enfin aussi du domaine de la santé!

Le débat public risque d’être lourd et les acteurs traditionnels seront fermes voir farouches avec les nouveaux entrant (exemple de Theranos aujourd’hui mais des milliers d’autres cas historiques) … les pouvoirs publics devront à chaque fois trancher…

La transition vers le digital va être rude… pour tous…

Xavier Comtesse

Xavier Comtesse

Dans les années 70/80, Xavier Comtesse est le co-créateur de trois start-ups à Genève: les éditions Zoé, la radio locale Tonic et «Le Concept Moderne». Il est ensuite haut fonctionnaire à Berne auprès du Secrétaire d'État à la Science avant de rejoindre l'Ambassade Suisse à Washington comme diplomate. En 2000, il crée la première Swissnex à Boston puis rejoint le Think Tank «Avenir Suisse». En 2015 il lance avec quelques experts «HEALTH@LARGE», un nouveau Think Tank sur la santé numérique. Il est mathématicien et docteur en informatique.

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