Comme vaccin, prendrons-nous une copie ou un original ?

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La proposition de dérogation temporaire aux droits de propriété intellectuelle des vaccins anti-COVID-19 a reçu le soutien de l’administration américaine le 5 mai. L’impact de cette proposition doit être évaluée sur toutes les étapes depuis les ingrédients jusqu’à la vaccination des populations et aussi sur le court, moyen et long terme.

Aller au-delà des évidences avec la levée des brevets sur les vaccins anti-covid
La proposition d’une levée des brevets a été lancée par l’Afrique du Sud et l’Inde en 2020 et a pour but d’accélérer la production des vaccins et à les rendre plus accessibles aux pays pauvres. Cette proposition continue d’être examinée à l’Organisation mondiale du commerce (OMC). Bien que soutenue par de nombreux pays et des ONG, la pertinence de cette proposition est contestée, n’est pas soutenue par plusieurs pays européens dont l’Allemagne et la Suisse.
Aux yeux de nombreuses ONG et de politiciens, cela parait une évidence : bien qu’important pour l’innovation, les brevets entravent la production et la distribution de divers médicaments et en augmentent leur prix. Face à la pandémie COVID-19 et l’urgence sanitaire, il faudrait donc lever les brevets et y être opposé revient simplement à défendre les intérêts de l’industrie pharmaceutique. Toutefois, le sujet reste débattu et des économistes dont un professeur de l’Université de St. Gallen et des dirigeants de l’industrie pharmaceutique considèrent qu’il ne faut pas entraver l’augmentation de la production mondiale de vaccins.
L’examen de la situation actuelle de l’Inde et les diverses conséquences de la levée des brevets sur les vaccins doit permettre d’y voir plus clair.

Le soi-disant frein par les brevets n’est pas la cause de l’incapacité indienne à produire assez de vaccins
Entre 2020 et début 2021, le COVID-19 a touché plus particulièrement l’Europe et les Etats-Unis qui reprennent le contrôle de leur situation épidémique nationale grâce aux mesures sanitaires et à l’accaparement de l’essentiel des doses des vaccins grâce à leurs ressources industrielles et financières. En ce 2e trimestre 2021, la pandémie flambe encore dans quelques pays européens (Suède, pays baltes et Hollande) et surtout fait des ravages en Amérique du Sud (Brésil mais aussi l’Uruguay et l’Argentine) et en Inde.
La seconde vague épidémique en Inde a conduit à un revirement spectaculaire de l’Inde qui est passé de puissance vaccinale au côté de la Russie et de la Chine à celui de pays assisté avec un système de santé submergé.
Les plans indiens étaient ambitieux avec un plan vaccinale avec 60% de la population indienne couverte d’ici fin 2021 et 50% d’exportation de la production du Serum Institute of India (Institut) soit 1.1 milliards de doses en 2021. En 2020, l’Institut a signé un accord pour produire sous licence le vaccin Oford-AstraZeneca sous la marque Covishield. L’Institut a reçu une aide de 300 millions de dollards de la fondation Gates afin de fournir 200 millions de doses de Covishield pour l’Alliance Gavi qui dirige le programme COVAX de distribution de vaccins. Seules 120 millions de doses ont été exportées (dont 60 millions pour le COVAX). Face à l’urgence sanitaire, l’Inde a depuis réservé la production du Covishield pour sa propre population.
L’Institute est à la peine pour augmenter sa production malgré une situation de licence de brevet, de transfert de technologie et le statut de plus grand producteur mondial de vaccin. Après un incendie dans un site de production et des restrictions d’accès à des ingrédients américains, l’Institut n’arrive qu’à produire 72 millions de doses par mois et espère atteindre 100 millions cet été. Le directeur général de l’Institut a subi de sévères menaces sur sa vie et est parti à Londres.
Au vue de son statut d’usine du monde des médicaments génériques, l’Inde présente la surprise d’avoir une faible capacité de production de vaccin. Il y a des causes domestiques avec
seulement deux vaccins approuvés, huit en développement dont quatre d’origine indienne. En plus du vaccin Covishield par l’Institut, Bharat Biotech a développé son propre vaccin, le Covaxin qui bénéficie d’une autorisation d’urgence. Il y a une absence surprenante d’accord pour produire localement le vaccin russe Sputnik V.
Comme relaté dans le Temps le 14 mai 2021, l’Inde n’a administré que 210 millions de doses pour 1.3 milliard d’habitat. Tout est fait accélérer l’accès aux vaccins comme trouver des doses de Sputnik V ou de ne pas livrer les 2e doses de Covishield au Népal qui les a payées d’avance soit 6.4 millions de dollard. Dans ce contexte de tensions extrêmes, ce jeudi 13 mai, la société Bharat Biotech (700 employés) a annoncé lever ses brevets sur son vaccin Covaxin et a lancé une invitation à des fabricants de monter des lignes de production de Covaxin qui pourrait être approuvé rapidement par l’OMS. La réputation moyenne du vaccin Covaxin (données cliniques sorties tardivement) , la petite taille de la société Bharat Biotech et le petit nombre de dosses de vaccins Covaxin distribués expliquent certainement ce choix de lever ses brevets afin de réduire ses risques d’investissement en capital et de gagner en visibilité.

Examiner la levée des brevets sur les vaccins à l’aune des conséquences sur chaque étape du laboratoire à l’injection
Une levée des brevets aurait des impacts différents sur les diverses étapes qui mènent de l’invention à la campagne de vaccination. Les étapes en amont et en aval de la fabrication ont été peu commentées :
1) la découverte jusqu’au début du développement clinique : les starts-ups au cœur des découvertes mettront moins de ressource pour trouver de nouveaux vaccins
C’est peu connu, la majorité des vaccins développés dans les pays développés a été découverte en dehors des groupes pharmaceutiques : Moderna, BioNtech, Oxford University, CureVac, Novavax , etc. A l’exception d’Oxford University qui est universitaire, les vaccins de ces compagnies biotech sont une part essentielle de leur travail comme de leurs créations de biens médicaux et de valeurs économiques. L’impact négatif de la levée de brevets sur le développement les futures produits est quasi garanti sur ces entreprises agiles et rapides qui vont centrer leurs efforts sur des domaines thérapeutiques « moins risqués » que celui des maladies infectieuses.

2) la fin du développement clinique coutera probablement plus cher aux collectivités publiques :
Au contraire de l’étape précédente, les groupes pharmaceutiques ont été au cœur de la partie la plus lourde et chère du développement de médicaments : les études de Phase 3 massives et la préparation de la fabrication. Lever les brevets risque bien d’être un jeu à somme nulle avec des activités maintenues pour les cas de marge faible ou nulle comme AstraZeneca ou des activités futures réduites comme pour Pfizer qui a refusé les fonds publics américains dans une démarche de business. Pour ces derniers cas, l’argent public viendra pallier la réduction éventuelle d’investissement privé.

3) une capacité suffisante mondiale de fabrication pourrait arriver quelques mois plus rapidement :
Comme décrit plus haut, les raisons des délais dans la distribution des vaccins est très largement liée aux capacités limitées mondiales de fabrication. Actuellement, les ressources manquent à de très nombreux niveaux : matières premières, principes actifs, fioles, spécialistes, usines certifiées, etc. Pire certains ingrédients sont interdits d’exportation par les Etats-Unis et réduisent les capacités de production par le Serum Institute of India en Inde et de CureVac en Allemagne.
Avec la fin de la vaccination de masse dans les pays les plus développées vers la fin du 3e trimestre 2021 et l’augmentation progressive de la capacité de production des ingrédients, on peut prédire qu’en début 2022, il y aura une opportunité pour avoir un maximum de fabricants de vaccins non-mRNA dans le monde. Ces efforts prendront plusieurs trimestres entre les investissements en mi-2021, l’assemblage de nouvelles de production, leur certification (deux trimestres) et des essais cliniques de Phase 3 (un trimestre de plus). Ainsi, on pourrait bien attendre un total d’une année et se retrouver en 2e ou 3e trimestre 2022 avec un pic de production mondiale. Le gain se trouverait finalement dans la réalisation de capacités supplémentaires de fabrication que ceux fournis par les accords actuels entre les groupes pharmaceutiques et les sociétés de fabrication. Ainsi, il y aurait de nouveaux fabricants comme par exemple de plusieurs petits fabricants indiens ou d’un leader mondial des médicaments génériques Teva (Israel) qui n’a entamé des discussions avec des groupes pharmaceutiques début 2021 sans arriver à en conclure. Une estimation basée sur un doublement de la production mondiale par rapport à aujourd’hui (production mensuelle de 400-500 millions de doses de Moderna, Pfizer et Johnson&Johnson plus possiblement le même nombre en Chine) conclut à un gain de temps d’un ou deux trimestres avant d’arriver à une capacité mondiale suffisante de fabrication de vaccin soit le 2e trimestre 2022 au lieu de la fin 2022.

4) le transfert de technologies sera difficile s’il est forcé et mal mené:
La levée des brevets sur les vaccins aurait deux conséquences très directes : le transfert de technologie (connaissances hors brevets) sera rendu plus difficile et les détenteurs des autorisations de commercialisation des vaccins « génériques » changeront. Pour la question des transferts de technologie, on peut imaginer les Etats « forcer » les groupes pharmaceutiques à transférer leur savoir-faire avec d’inévitables lenteurs et échecs. Au final, ces difficultés pourraient diminuer l’ampleur de l’augmentation de la production de vaccins sans toutefois l’abolir. Ce risque pourrait être clairement diminué en cas de compensation et de contrats futurs après le rétablissement des brevets.

5) le cadre légal de vaccin hors brevet n’est pas celui des génériques mais celui bien plus contraignant des biosimilaires:
Comme les brevets deviendraient un bien public, les vaccins originaux actuels seraient transformés en produits médicaux génériques ou plus exactement biosimilaires. Cette différence est essentielle car au contraire des médicaments avec des petites molécules comme principes actifs produits chimiquement, les vaccins sont usuellement des produits « biologiques ». Pour les petits composés chimiques, la levée de brevets conduit à un marché de génériques où le fabricant de génériques doit montrer l’équivalence chimique, des données de processus de qualité de fabrication et stabilité et des données d’essai clinique simple montrant que le produit chimique se répartit de manière attendue chez le corps humain. Ce processus d’autorisation de mise sur le marché assez simple a été mis à profit lors de la levée des brevets pour les médicaments « chimiques » contre le SIDA au début des années 2000. La situation des vaccins est clairement différente avec une administration à des personnes saines et des produits clairement plus compliqués. Les vaccins anti-COVID-19 sont à classer parmi les produits « biologiques » qui ont un contexte d’autorisation de mise sur le marché beaucoup plus exigeant nommé « biosimilaire ». Ainsi, les fabricants de vaccins  devront non seulement montrer la «biosimilarité » mais aussi une efficacité et une sécurité montrant l’équivalence avec le produit original. Des essais cliniques de type de Phase 3 de taille de quelques milliers de personnes pourraient être nécessaires.

6) l’inconnue des détenteurs des autorisations de commercialisation de vaccins biosimilaires est un risque non pris en compte à ce jour :
Ainsi, les groupes pharmaceutiques à l’origine des vaccins autorisés ne seront plus en charge pour effectuer les études clinique de Phase 3 de comparabilité (étape nécessaire pour des produits biosimilaires), de soumettre les dossiers pour approbation des autorisations de commercialisation et de garantir le maintien de la qualité des vaccins. Il y aura certainement certaines entreprises spécialisées dans les produits génériques qui pourront prendre le relai, voir certains Etats en prenant le relai qui se retrouveraient dans une situation de conflit d’intérêt en tant régulateur et fabricant.
En cas d’étude clinique de comparabilité peu convaincante et de réputation non établie pour la fabrication, il est à craindre que l’adhésion des populations à ces vaccins biosimilaires sera réduite. A l’exemple des réputations très moyennes des vaccins pourtant innovant par Bharat Biotech ou par AstraZeneca qui sont de réels freins à l’adhésion des populations à la vaccination, il est à craindre que des vaccins biosimilaires souffrent aussi de mauvaise réputation. Evidemment, si les études cliniques de comparabilité sont suffisamment grandes et les contrôles de qualité sont rigoureux, la disponibilité de ces vaccins sera plus tardive mais l’acceptation que meilleure voir tout à fait à l’égale des vaccins originaux. En résumé, la levée des brevets forcera un passage de vaccins originaux à des vaccins biosimilaires. Deux scénarios majeurs peuvent être esquissés : «les vaccins biosmilaires hâtivement développés » avec un impact transitoire positif lié à l’offre augmentée rapidement puis un impact négatif pour le déroulement des campagnes vaccinales ou «les vaccins biosimilaires développés avec des données solides » avec un impact positif plus tardif et plus réduit sur la distribution de vaccins mais plus durable une adhésion plus élevée des populations. La réalité en 2022 pourrait bien se situer entre les deux avec des populations voir des pays hésitant pour la vaccination entre des vaccins originaux plus chers et rares et des vaccins de « 2e rang » comme cela est apparu pour le vaccin d’AstraZeneca en Afrique du Sud qui avait renoncé à ce vaccin en février 2021.

7) la logistique et les assurances pourraient être prises en charge par l’effort COVAX lié à l’ONU :
Avant dernières étapes avant les injections, il y aura la logistique et les assurances (en cas d’effets imprévus des vaccins) à mettre en place. Ici, heureusement, le système de distribution COVAX pourrait être mis à contribution comme dans le système de brevet actuel. En supposant un effort plus important des pays donateurs et une fabrication en suffisance dès mi-2022, la levée des brevets aurait un impact neutre. Comme aujourd’hui, les limitations d’une distribution équitable seront levées avec l’accroissement de la disponibilité des vaccins.

La levée des brevets sur les vaccins induira une amélioration transitoire au prix de conséquences négatives à terme ; d’autres solutions doivent être cherchées
Malgré l’attrait apparent de la levée des brevets sur les vaccins, un examen de la situation en Inde et des conséquences d’un passage à un marché de vaccins biosimilaires montrent que lever les brevets n’est pas une solution miracle pour passer de 1.4 milliard de doses distribuées à ce jour à une immunité globale soit 75% de vaccinés parmi les 7.9 milliards d’habitants sur notre planète. Les versions biosimilaires des vaccins plus longues à rendre disponibles à cause de nécessaires nouveaux essais cliniques, potentiellement de qualité mal assurée et donc mal acceptés sont à intégrer sérieusement dans l’équation qui contient aussi un potentiel de distribuer plus rapidement des vaccins à de nombreux pays.
Comment arriver à la fois à augmenter au maximum les futures capacités de productions en maintenant les brevets afin d’assurer la qualité et la confiance des vaccins anti-COVID et aussi l’innovation nécessaire même pour les nécessaires améliorations de ces vaccins ? C’est l’ambition de la nouvelle secrétaire de l’OMC, la docteur Dr Ngozi Okonjo-Iweala qui propose une 3e voie maintenant les brevets et surtout soutenant les efforts des transferts de technologie cordonnés et volontaires avec l’industrie pharmaceutique.
Cette 3e voie de soutien à un maximum de transferts de technologie doit être soutenue par la Suisse qui a de manière pragmatique raison de s’opposer à la levée des brevets et à soutenir les collaborations industrielles volontaires. La Suisse peut faire plus : elle doit augmenter largement son financement au mécanisme de distribution COVAX soutenu par l’ONU (seulement 20 millions à ce jour semble-t-il). La Suisse devrait aussi faire don des doses réservées du vaccin Oxford/AstraZeneca qui n’est toujours pas approuvé par Swissmedic, voire même faire preuve de courage politique et de vision globale en santé publique en faisant don d’une partie de doses de vaccins mRNA déjà achetées.

15 morts à vélo électrique valent-ils plus que 9830 morts COVID dans leur lit ?

Le 13 avril 2021, deux services fédéraux à Berne ont communiqué sur des promotions de santé publique avec une abyssale différence entre la prévention des accidents de vélo électrique et l’épidémie COVID-19.

 

D’un côté, le Bureau de prévention des accidents (BPA) lance une nouvelle campagne de prévention des accidents de vélo électrique. En 2020, il y a eu 536 accidents graves dont 15 morts. Suite à cette augmentation des accidents, le BPA lance une campagne composée d’affiches et de brèves vidéos.

 

De l’autre côté, l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) a organisé une conférence de presse sur la situation sur le COVID-19. Après 9830 morts liés au COVID en Suisse et au Liechtenstein depuis 13 mois, l’OFSP déclare que chacun (des Suisses et Suissesses) devra se poser la question sur son choix de vaccination d’ici l’été. A nouveau, aucune annonce de nouvelle campagne de promotion de la vaccination anti-COVID n’est effectuée malgré les morts prévisibles avec la 3e vague qui est aux portes de la Suisse.

 

Pendant la même conférence de presse de l’OFSP du 13 avril, un sondage sur les intentions vaccinales a été présenté. Il montre qu’actuellement 60% des personnes en dessous de 65 ans ont été ou seraient prêtes à se faire vacciner. Ce pourcentage de 60% (avec 0% en dessous de 18 ans et 75% en dessus de 65 ans) fait partie de l’un des scénarios de vaccination par Berne, mais cet objectif de 60% chez les adultes de moins de 65 ans ne permettra très probablement pas une immunité de groupe car il faudrait plutôt 80% selon plusieurs experts déjà cités dans ce blog et le Professeur Didier Pittet  dans un article du Temps publié le 12 avril 2021. La conclusion s’impose : il n’y a pas assez d’adhésion dans la population suisse pour atteindre l’immunité collective et donc pouvoir lever les mesures sanitaires contraignantes.

 

Le contraste entre les 15 morts par vélo électrique déclenchant une campagne de prévention et les 9830 morts ne suffisant pas à déclencher une campagne de promotion de la vaccination est saisissant. Pourquoi une telle différence ? Est-ce le fruit d’une position historique très prudente des autorités de santé pour promouvoir la vaccination dès le 19e siècle ? Est-ce la crainte de l’électorat des Verts et de l’UDC qui sont rétifs à la vaccination ? Est-ce une manœuvre de retardement du Conseil Fédéral attelé à faire accepter la loi COVID en juin ?

 

Pour conclure, la différence abyssale entre la prévention des accidents de vélo électrique et l’absence de promotion assumée de la vaccination anti-COVID met aussi en lumière la différence d’acceptation de la population à des mesures de sécurité individuelle contre des risques non-infectieux (port du casque ou de la ceinture obligatoire) au contraire de mesures finalement collectives (vaccination ou rassemblements) contre un risque transmissible.

 

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Sans ambitions ni marketing, la vaccination en passe de rater sa cible

Le gouvernement fédéral suisse l’a annoncé le vendredi 26 mars : la campagne de vaccination en Suisse est en passe de changer d’échelle et va devenir massive avec 8 millions de doses livrées d’ici fin juillet. Malheureusement, les objectifs de pourcentage de vaccination à atteindre, les ratés de certains cantons dans leur campagne de vaccination et l’absence de promotion vaccinale soulèvent de sérieux doutes.

 

Le 26 mars, les objectifs de couverture vaccinale sont révélés

Les objectifs fédéraux de taux de couverture ont été annoncés par Nathalie Vernaz la pharmacienne cantonale de Genève à l’émission Forum ce vendredi 26 mars : 75% de vaccination pour le groupe des personnes de 65 ans et plus et les personnes « vulnérable » et 50% pour la “population générale”. L’objectif est d’atteindre une couverture de 50% d’ici fin juin. Avec 5.9% de la population ayant reçu deux injections, le chemin est encore long. Selon l’annonce de Berne ce vendredi, les cantons doivent être prêts pour la vaccination de masse de ce printemps. Mais le sont-ils et est-ce que 50% de couverture suffira ?

 

Jusqu’à ce jour, le nombre limité de doses disponibles explique l’avancement relativement lent de la vaccination

A ce jour, 527 million de doses auraient été administrées dans le monde et la Suisse est dans la moyenne européenne pour le nombre de doses administrées par rapport à la taille de sa population (15.6 injections/100 habitants). Mieux, le choix des commandes avec les vaccins de Moderna et Pfizer/BioNTech s’est révélé remarquablement avisé et la prudence de Swissmedic par rapport au vaccin d’AstraZeneca doit être saluée vu la difficile communication des résultats cliniques aux USA, comme des experts l’ont commenté cette semaine.
Selon les chiffres de l’OFSP (26 mars 2021), il existe des différences d’avancement des campagnes de vaccination. Les livraisons de doses (fioles par cent habitants) ont défavorisé certains cantons et expliquent une bonne partie de ces différences. Mais pas toutes ! Les cantons de Zurich et Vaud montrent des défaillances qui ont attiré l’attention des média.

 

Zurich est le dernier de classe pour le nombre de doses administrées et pour l’activation de son site de réservation online qui ouvrira le 29 mars

Zurich montre le plus bas taux de doses distribuées de Suisse avec 13.2 injections/100 habitants (2.4 injection de moins que la moyenne nationale). Cette sous-performance n’est expliquée qu’en partie par le plus faible nombre reçu de doses de vaccins. L’explication réside ailleurs : une incroyable incapacité d’organiser la réservation en ligne des vaccinations. Comme décrit dans un article dans la NZZ du 24 mars, le canton a mis en place sa propre plateforme au lieu d’utiliser celle de la Confédération. Fin décembre, la première plateforme s’est écroulée sous le nombre de demandes. Une autre plateforme disponible fin janvier n’a jamais été utilisée. Finalement, Zurich utilise la plateforme de Berne et ouvrira la réservation online le 29 mars pour ceux de 75 ans et plus. Le coût financier de ces errements n’a pas été divulgué.

 

Vaud n’atteint pas ses propres objectifs de vaccination parmi les 75 ans et plus, objectifs pourtant plus bas que ceux de la Confédération

Comme décrit par le 24 Heures le 13 mars et le Temps le 23 mars, Vaud était le seul canton romand à avoir de nombreuses plages de réservation de vaccination libres pour la population des 75 ans et plus, et les personnes vulnérables. De manière presque improvisée à la radio publique le lundi matin 22 mars, la conseillère d’Etat Rebecca Ruiz appelait la population à faire des réservations. Sous pression, le Canton se résout à ouvrir la vaccination aux 65 ans et plus dès lundi 29 mars.
La comparaison avec le Canton de Fribourg est cruelle pour Vaud. Avec un nombre similaire de doses reçues par habitant (3% de différence seulement), Fribourg a déjà réussi à administrer au moins une dose à près de 70% des 75 ans et plus (La Liberté du 24 mars) tandis que Vaud annonce arriver à vacciner que 60 % des 75% ans et plus (24 heures du 25 mars) soit moins que ses propres objectifs de vaccination entre 65% et70%. Selon l’article du 24 heures, «des disponibilités importantes dans les centres montrent que l’on a épuisé le potentiel de vaccination du groupe 1», explique Oliver Peters, président du comité de pilotage de vaccination. Le comité de pilotage semble se résigner de son faible score de couverture vaccinale parmi les 75 ans et plus.

 

La Suisse a des objectifs de couverture vaccinale en dessous des chiffres discutés par les experts internationaux

La Suisse a maintenant un objectif de couverture vaccinale de 75% pour les personnes à risques et 50% pour la population générale. En 2020, avant l’apparition de variants plus infectieux, l’immunité collective requise avait été estimée entre 65% et 70%, ce qui est le pourcentage de la population avec une réponse antivirale efficace (article de Fontanet et Cauchemez 2020, post du 20.09.2020). En 2021 avec l’apparition de variants plus infectieux, le degré d’immunité de groupe est revu à la hausse sans être connu précisément. La couverture requise est dernièrement estimée entre 70% et 90% par le fameux Dr Anthony Fauci aux USA (directeur du NIAID aux USA).
Les questions du besoin de la vaccination en plus de l’immunité naturelle ou le besoin de vacciner les enfants dépassent le cadre de ce post. Notons finalement que l’immunité naturelle à 76% à Manaus n’a pas empêché une nouvelle épidémie en janvier 2021 et que le taux de 44% d’injection unique de vaccines au Royaume Uni ne lui permet pas de juguler l’épidémie actuelle malgré de sévères restrictions sanitaires.
Gageons que les experts de la Confédération ont bien soupesé l’objectif de 75% de couverture vaccinale pour les personnes à risques. Toutefois, l’objectif de 50% pour la population générale avec une probable non vaccination des enfants laisse présager que l’engorgement des soins médicaux pourra être contenue seulement de manière partielle. Mais les virus SARS-CoV2 continueront de circuler largement en Suisse avec un risque important de propagations de futurs variants !
On le voit, les objectifs suisses de couverture vaccinale sont en dessous des chiffres discutés par les experts internationaux. Ces objectifs ne semblent pouvoir fournir qu’une future protection relative et manquer d’ambition.

 

La population suisse reste réticente à se faire vacciner et les autorités sanitaires demeurent attentistes face à la promotion vaccinale

Cette semaine, Vaud avouait ne pas savoir combien de Vaudois voulaient se faire vacciner. Ce vendredi 26 mars, les autorités fédérales se voulaient rassurantes quant à la volonté des Suisses à se faire vacciner. De manière surprenante, il était énoncé que seulement 25% des Suisses sont opposés à la vaccination. Evidemment, cela ne présage pas que le reste soit 75% soient enclins à se faire vacciner contre le COVID-19. Comme des sondages précédents et dans d’autres pays, la population suisse est peu enthousiaste. Pire, un sondage en mars 2021 montre moins d’un quart des Romands veulent se faire vacciner, en particulier les jeunes où le SARS-CoV2 circule activement (la tranche de 20-29 ans présente le plus grand nombre de cas détectés selon FOPH/corona-data.ch).
Avec des quantités de doses limitées, les autorités sanitaires semblent se satisfaire de la demande vaccinale relativement importante chez les personnes âgées. Elles sont opposées à ce stade à faire de la promotion vaccinale ni de faire des pré-inscriptions pour les groupes 3 ou la population générale. La conseillère d’Etat Rebecca Ruiz cite la peur de générer des frustrations tandis que Nathalie Vernaz la pharmacienne cantonale genevoise (Forum du 26 mars) considère que le moment n’est pas venu pour une campagne de sensibilisation.
Au final, les autorités sanitaires ne semblent pas connaître la proportion de la population adulte de moins de 65 ans prête à se faire vacciner et clairement ne sont pas prêtes à déclencher une campagne de sensibilisation ou de marketing efficace et créative en faveur de la vaccination.

 

L’absence de technique de marketing pro-vaccinale est patente et conduit déjà à une sous-vaccination dans le canton de Vaud

Il n’est finalement pas étonnant que des juristes, économistes ou des personnes médicales qui dirigent ces campagnes vaccinales ne connaissent pas la puissance du marketing digital et ne connaissent pas la différence entre un but d’amélioration de l’image d’un service (être favorable à la vaccination) et celui d’une action immédiate (décider de se faire vacciner).
Devant l’incapacité à atteindre leurs objectifs de vaccination, il est déplorable de voir les autorités vaudoises réduites à un expédient de communication avec un appel radiophonique à la sauvette par une Conseillère d’Etat à se faire vacciner et finalement se contenter de ne pas atteindre l’objectif de couverture vaccinale.

 

La campagne de vaccination est d’une taille inédite et appelle à des solutions à la hauteur

Les critiques ci-dessus ne doivent pas faire oublier les incommensurables difficultés pour cette gigantesque campagne de vaccination. Il est remarquable qu’en moins d’une année les campagnes de vaccination ont pu commencer et il faut même soutenir les efforts de répartition envers les pays à bas revenus via le mécanisme international COVAX. Mais avec la prochaine accélération des livraisons de doses vaccinales en Suissse, les plans et l’exécution des campagnes de vaccination pourraient bien révéler leur faiblesse.
Sans des objectifs ambitieux pour une couverture vaccinale, sans des équipes expérimentées en campagne de vaccination, sans recours à des méthodes de marketing inventif –comme les extraordinaires campagnes de prévention anti-SIDA à l’époque-, la campagne suisse de vaccination anti-Covid-19 est en passe de rater la cible, soit une véritable immunité collective.
Si en 2020, le but des mesures sanitaires était d’éviter l’effondrement des soins. En 2021, le but est d’éviter l’apparition et la propagation de nouveaux variants. Ce but de santé publique pourra se faire grâce à des campagnes ambitieuses de vaccination avec un tracking efficace maintenu à long terme et un allègement graduel des diverses mesures restrictives sanitaires.

 

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Le fromage suisse comme outil efficace de lutte contre la pandémie

Comment lutter efficacement contre la pandémie du COVID-19 ? Le “concept du fromage suisse” pour la prévention des accidents aériens ou industriels est utilisé depuis les années 90. Le « fromage suisse » donne le cadre conceptuel pour définir puis établir les mesures de lutte contre le virus SARS-CoV-2.
Le message de ces tranches de fromage suisse se comprend facilement : chaque mesure préventive contre le SARS-2 est imparfaite avec des trous laissant passer le virus et la multiplication des couches permet de diminuer de manière efficace le risque d’infection.

 

Comment les tranches de fromage suisse sont devenues une iconographie de lutte contre le COVID-19 ?
L’idée d’un management par additions de mesures de prévention vient non pas d’ingénieurs, de biologistes, de médecins ou de spécialistes de sciences dures mais d’un psychologue cognitif, James T. Reason, professeur émérite à l’Université de Manchester (Angleterre). Cette idée d’addition de couches a été présentée dans le livre Human Erroren 1990 suite aux désastres industriels tels que Bhopal, Chernobyl et l’explosion de la navette spatiale Challenger. Ce concept par couches de prévention a été depuis largement utilisé en aviation, en industrie et en médecine, où il est devenu un concept essentiel pour augmenter la sécurité des patients.

Figure 1 par J. Reason “The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems

A l’origine, le concept original  de James Reason ne comportait pas d’images de tranches de fromage, ce qui est attribué à Rob Lee, un expert australien en sécurité aérienne. Le concept des tranches de fromage suisse contre la pandémie causée par le SARS-CoV2 est devenu viral en octobre 2020 lorsque le virologiste Ian MacKay (Queensland, Australie) a adapté graphiquement le concept. Le New York Times a couvert le sujet le 5 décembre 2020 avec un interview de l’auteur.

 

Quelles sont les couches de fromage et comment sont-elles arrangées ?
Les douze couches (une ajoutée dans la dernière version 4.1 avec le lock-down régional) sont interposées entre les particules virales à gauche et le personnage masqué tout à droite. Toutes ces mesures sont bien connues et comprennent non seulement les mesures épidémiologiques de distanciation sociales, l’hygiène des mains, le port du masque, les quarantaines mais aussi des mesures gouvernementales comme les messages de prévention et les mesures de soutien économique.
L’originalité de ce diagramme se révèle en regardant le groupement des tranches avec un groupe de tranches «personal responsibilities » (responsabilité individuelle) et un groupe de tranches « shared responsiblities » (responsabilité collective). Le premier groupe peut être mis en œuvre de manière personnelle tandis que le second groupe a besoin d’une mise en œuvre collective. Dans le détail, on voit qu’une mesure comme l’isolation à domicile pourrait être classé dans le premier groupe. De plus, le choix de vaccination est compris comme un choix collectif dans certains pays alors que dans des pays comme la Suisse, ce choix est perçu comme essentiellement personnel.
La force de cette image est qu’elle permet de concevoir l’effet des mouvements des tranches de fromage qui peuvent aligner ou non les trous et donc permettre ou non aux virus de passer. Il faut aussi imaginer que les trous peuvent varier de taille voir s’ouvrir et se fermer comme l’explique le virologue Ian Mackay.

 

Qui sont ces souris, allégories de la désinformation ?
Bien naturellement, les souris mangent des bouts de fromages. Les trous s’agrandissent et on aperçoit des miettes de fromage. Ces rongeurs se retrouvent aussi sur les panneaux « personal responsibilities » et « shared responsabilities ». La fromagophilie des souris nuit aux mesures des réductions de transmission du virus comme à la promotion de ces mesures.
Ces souris peuvent être des sources de désinformation, des complotistes, des antivax voir des groupes ou des personnes poursuivant d’autres buts de manière fallacieuse comme des militants anti-pharmas ou des scientifiques en recherche de gloire. Plus subtilement, on peut aussi imaginer simplement une partie de la population n’observant pas les diverses mesures de protection et de prévention.

 

Les défenses anti-pandémie mal déployées sont inefficaces
Les diverses couches de mesures chacune imparfaite peuvent être mal déployées et se révéler inefficaces ; cette situation est arrivée dans certains pays du fait principalement de décisions gouvernementales. On trouve des chefs de gouvernement qui sont sceptiques face à l’épidémie comme au Brésil qui devient l’épicentre mondial des infections. Dans ce cas, il n’y a pas assez de couches de protection ou les trous des diverses couches se retrouvent alignés. A la fin, les virus circulent facilement.
Sur des arguments de liberté ou économiques, d’autres gouvernements ont tardés à agir ou ont levé trop tôt les mesures de contrôle épidémiologique. L’ouverture des restaurants en Italie en est un bon exemple avec une flambée de cas dans les semaines suivantes comme l’expliquait Philippe Eggimann, président des médecins romands dans le Temps le 18 mars 2021.

 

Bien utilisés, les arsenaux faits de multi-tranches peuvent atteindre le “zéro COVID”
Comme souligné par le Dr MacKay, ces mesure en « multi-couches » de protection ont permis un succès jugé avant comme impossible: contrôler la transmission de virus respiratoires à l’échelle de pays entiers. Ainsi, des pays comme la Chine, la Corée du Sud, l’Australie et la Nouvelle Zélande sont pour l’essentiel libérés du SARS-CoV2. Ce résultat remarquable n’est pas le simple fait d’être des régions isolées mais aussi le fruit de très dures restrictions sanitaires dont certaines n’auraient pas été acceptées en Europe. Le catalogue de ces mesures efficaces y est expliqué (What worked well for Australia and New Zealand?). Certaines mesures qui semblent efficaces n’ont pas ou guère été mise en œuvre en Europe comme des communications anti-désinformation et des frontières intérieures strictes.

 

La diversité des situations épidémiologiques n’est pas montrée dans diagramme de tranches de fromage
Ce concept de fromage suisse de réduction de risques doit son large usage à son efficacité pour établir des mesures sanitaires bien menées. Avec les exemples et les détails ci-dessus, on voit que ce modèle est complet et permet de décrire nombre de mesures. Toutefois ce concept de fromage suisse de protections multiples ne décrit pas la diversité des situations épidémiques mais est-ce le but de ce concept de défense ?
Comme vecteurs de risques, les particules virales peuvent changer en nombre et en caractéristiques. Selon la situation épidémique avec des taux très variables d’incidence, les mesures sanitaires pourront se révéler suffisantes ou être débordées comme la Suisse l’a appris avec la deuxième vague qui a été mal combattue par des mesures trop tardives et insuffisantes. Plus inquiétants sont l’apparition des nouveaux variants (comme le variant anglais B.1.1.7) qui peuvent se montrer plus infectieux, plus mortels et échappant parfois aux mesures spécifiques comme les vaccins.
Les mesures sont bien plus complémentaires qu’interchangeables. Ainsi, les mesures de type « responsabilités individuelles » seront mieux appliquées en cas de forte incidence de maladie comme ce fut observé avec les baisses de mobilité au début de la première vague. Au contraire, en cas de forte incidence, les mesures « responsabilités collectives » peuvent être débordées comme le tracking des contacts.

 

L’amplification ou non des infections est aussi hors du diagramme du fromage suisse
Comme presque toute maladie humaine virale, le COVID-19 a une origine mammifère. Après son adaptation, le SARS-CoV2 est très certainement maintenant un virus avec un réservoir essentiellement humain. Avec des chaines de transmission inter-humaines, nous avons tous en tête les explosions exponentielles avec une augmentation sur plusieurs logarithmes (10x, 100x, 1000x, etc). En cas de maitrise de la transmission, la diminution peut être aussi forte et logarithmique grâce au réservoir essentiellement humain du SARS-CoV2.
Le cercle d’amplification avec une circulation des virus depuis le personnage à droite vers la gauche n’est pas montré dans ce diagramme de fromage suisse qui décrit uniquement les mesures de protection. Evidemment, ce cercle vicieux des infections peut être dominant ou quasi nulle selon l’efficacité réelle de la multiplication des mesures de prévention.

 

Les répercussions –non montrées- sur la santé du personnage à droite sont liées aux infections comme aux mesures de protection
De manière limpide, la lecture du diagramme du fromage suisse permet d’imaginer les cas d’infections et leurs complications. Celles-ci sont hors du cadre et ne se limitent pas –comme souvent décrites- aux nombres de décès ou à l’impact parfois dramatique sur les systèmes de santé. Liées aux infections, les complications comprennent les cas sévères, les COVID longs comme des séquelles parfois irréversibles par exemple pulmonaires. Largement évoquées dans les médias, les impacts indirects sur la santé générale ne sont pas à négliger avec des suivis inférieurs d’autres maladies somatiques (infections, cancer) et des maladies psychiatriques liés à la pandémie elle-même et aux mesures sanitaires.
Bref, les mesures sanitaires montrent des bénéfices clairs contre l’épidémie pour le nombre de cas comme leur gravité mais elles ont aussi un coût financier, économique et même sanitaire. Chaque couche de ce fromage –comme le système de défense- est et doit être évalué sous ses différents aspects. La récente controverse sur la sécurité du vaccin Astra-Zeneca puis l’évaluation à ce jour positive de l’autorité de santé européenne (EMA) montre que cette vigilance est menée de manière approfondie et rassurante.

 

On en fait tout un fromage de cette prévention par couches et la fatigue est présente
La troisième vague arrive dans plusieurs régions d’Europe dont la France. Avec des nouvelles restrictions en France et Belgique ou leur maintien en Suisse et Allemagne, les frustrations sont nombreuses, la lassitude domine mais le soulagement est aussi exprimé. Ainsi les gouvernements genevois et neuchâtelois ont exprimé leur soulagement après l’annonce par le Conseil du renoncement aux ouvertures prévues pour lundi 22 mars.

© Chappatte, Le Temps, Suisse
www.chappatte.com

Face à cette situation préoccupante en Europe, il faut garder en tête l’efficacité remarquable de l’arsenal par l’accumulation judicieuse des multiples couches de protection:
– Les mesures de préventions ont montré une efficacité sans précédent contre les infections virales respiratoires. Ainsi, la grippe saisonnière n’a simplement pas eu lieu ! L’automne passé, personne ne l’aurait parié !
– Plusieurs pays qu’ils soient continentaux, insulaires, des démocraties occidentales ou non réussissent à maintenir une situation de « zéro COVID » malgré des foyers épisodiques.
– Les divers vaccins (comme Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca/Oxford) montrent une efficacité remarquable réduire les cas sévères de COVID, à très probablement réduire la transmission par une réduction des infections asymptomatiques (Pfizer/BioNTech) voir même une bonne protection contre le variant sud-africain (Novavax).

 

Malheureusement, le verre n’est qu’à moitié plein et parfois le fromage comme métaphore des mesures sanitaires comporte bien trop de trous; les virus en nombre mutent et se multiplient:
– Ce printemps, sous la pression de l’opinion, de partis et de lobbys, il y a un risque élevé de voir l’Europe y compris la Suisse ne pas réussir à maintenir les diverses couches de mesures de protection avec les mêmes échecs que l’automne passé.
– Le faible degré d’acceptation en Suisse à la vaccination anti-COVID est fortement inquiétant comme celle des infirmiers (voir les commentaires). Après plusieurs mois de campagnes intensives de vaccination, un très faible taux de réactions allergiques (quelques cas par million d’injections), un suivi rigoureux de la sécurité des vaccins, cette réticence populaire était prédictible sans communication claire des autorités de santé comme je l’avais écrit en septembre 2020. L’absence de campagnes d’information intensives et aussi la pusillanime communication sur la capacité des vaccins à prévenir la transmission des infections (prévention pourtant largement prédictible dès le début vu la nature virale du COVID-19) sont des facteurs que les autorités peuvent corriger rapidement.
– Les variants du SARS-CoV2 sont inquiétants. Parmi les nombreux variants arrivant par dérive génétique du génome à ARN, plusieurs variants font les gros titres de la presse depuis des mois tels B1.1.7 (variant anglais ou du Kent), B1.351 (Afrique du Sud) et P1 (Brésil). La description de leur infectiosité, sévérité et échappement partiel ou non aux vaccins a été bien commentée. Malheureusement, il y a pire. C’est la résurgence à Manaus (Brésil) de l’épidémie COVID-19 en fin d’année 2020 malgré une exposition de 76% de la population locale en octobre 2020. Un article publié dans le journal médical Lancet le 27 janvier 2021 présente les différentes hypothèses dont celle d’un nouveau variant.

 

Avec des mesures de défense effectives, l’optimisme est permis pour fin 2021 si la circulation des virus SARS-CoV2 est drastiquement réduite
C’est maintenant une course de vitesse entre l’arrivée des nouveaux variants dans des contextes de haute incidence, le maintien des mesures du « fromage suisse » (en particulier la détection des cas et des variants) et les campagnes effectives de vaccination.
Le cœur de la lutte contre le COVID-19 est maintenant celle contre l’apparition de nouveaux variants. Dans cette bataille, le réservoir humain est une chance car il “suffit” de rompre la transmission inter-humaine sans devoir à lutter en plus contre l’arrivée de SARS-CoV2 depuis la source originelle. Il faut donc limiter la circulation des virus SARS-CoV2 par une vaccination rapide de toutes les tranches d’âge dans le monde entier. Pour autant, il ne faut pas voir la vaccination comme une panacée arrivant avant cet été et permettant de remiser tout l’arsenal de couches défense anti-COVID-19. Le concept de fromage suisse contre le COVID-19 ne va pas se retrouver à la cave immédiatement ! Toutefois en cas de succès des campagnes de vaccination, les mesures sanitaires seront progressivement levées, espérons le en été 2021.
Après, il faudra que le monitoring de circulation des variants restent actif longtemps et il y a une nécessité absolue que les pays les plus touchés par le COVID-19 qui sont aussi les plus riches excepté le Brésil fournissent un effort mondial considérable pour la vaccination au niveau mondial, comme le permet le système innovant et global COVAX. Heureusement, les USA semblent promettre un tel effort comme annoncé par le fameux Dr Anthony Fauci (directeur du NIAID aux USA) le 17 mars 2021. Sans risque de se tromper on peut prédire que le combat contre le COVID-19 continuera dans plusieurs régions du monde en 2022 et au-delà avec peut-être au bout du compte une éradication ou de rares foyers épidémiques. Comme la poliomyélite en somme.

 

Au final, le fromage suisse appliqué à l’épidémie COVID-19 ne se mange pas mais il permet de sauver des vies. Au fait quel est ce fromage ?
Pour revenir au concept  du fromage suisse comme défense contre les maladies virales respiratoires, la question se pose de savoir quel est le type de fromage suisse qui sert à cette métaphore ? Les lectrices et lecteurs suisses savent bien que le gruyère d’origine n’a pas de trou et ont reconnu dans ces tranches “anti-COVID-19” qu’il s’agit d’Emmental, produit dans la vallée de l’Emme (canton de Berne, Suisse). Malheureusement, en francophonie, ce fromage Emmental est encore souvent appelé gruyère. Pour la petite histoire, la question du type de fromage suisse n’a pas échappé aux twitteurs francophones.

 

Image mise en avant: “SwissCheese-Respiratory-Virus-Interventions”, version 4.0 (26.12.2020) image recadrée, auteur: Ian M Mackay (license open access et accord gracieux)

 

 

Pourquoi les soignants ont le devoir moral de se vacciner contre le COVID-19 ?

Dr Semmelweis
Timbre de la République Fédérale d’Allemagne en l’honneur du Dr Semmelweis

La campagne de vaccination est proche de son démarrage en Suisse. Au delà des défis logistiques inédits, l’évaluation des résultats cliniques est déjà possible pour les professionnels soignants avec des récentes publications médicales. Un éditorial dans le New England Journal Medicine parle d’un triomphe  pour le vaccin de Pfizer/BioNTech.

En fait, est-ce qu’il est sage de déjà commencer la campagne de vaccination ?
Une autorisation de produits thérapeutiques ou préventifs demande bien plus qu’une lecture d’article. Les authorités Swissmedic examinent le(s) dossier(s) soumis à approbation et équivalents à des dizaines de classeurs fédéraux  et ont répété que les aspects de sécurité sont examinés au peigne fin. Il faut en particulier examiner les effets secondaires aigus juste après l’injection et ceux arrivant dans les mois suivants comme des maladies inflammatoires ou autoimmunes dont on doit évaluer si la fréquence globale augmente.
Pour la santé publique, il sera important aussi de savoir si les vaccins peuvent réduire le taux de transmission avec la réduction des infections asymptomatiques.

Prenons le pari que le bilan d’efficacité et de sécurité est jugé favorable comme plusieurs pays l’ont déjà conclu
Dans le cas probable d’une approbation du premier vaccin par Swissmedic, les autorités des divers cantons vont pouvoir déployer leur plan de vaccination envers les personnes vulnérables comme annoncé. Vu l’impressionnante efficacité des vaccins à ARNm à réduire les infections COVID-19 graves, il est logique et moral de vacciner les personnes à risques au plus vite.

Mais qu’en est-il de la vaccination des soignants ?
Les USA ont une stratégie différente de celle prévue par la Suisse car ils ont décidé de d’abord vacciner le personnel soignant. Il y a une certaine logique à cela vu les multiples infections des soignants américains, le nombre élevés de décès dans les maisons de retraites et un certain nombre d’infections nosocomiales (à l’hôpital) même en Suisse.
Toutefois, on doit noter qu’il n’y a pas d’étude scientifique montrant que le vaccin réduit la transmission du virus SARS-CoV2. Vu que le COVID-19 est une maladie virale, il est probable que la vaccination anti-COVID réduise en effet la transmission

Alors faudra-t-il que les soignants se vaccinent contre le COVID-19?
Cadrons la question!  Cette question se pose au futur en Suisse vu la stratégie nationale vaccinale mais aussi à cause du manque actuel de données scientifiques approfondies sur les effets du vaccin menant à des effets secondaires rares mais graves et sur le taux effectif de réduction de la transmission du virus.
Ces données scientifiques arriveront rapidement en 2021. Alors la question de la vaccination des soignants se posera de manière vive dans un débat publique. On entend déjà certains syndicats et des élus verts se positionner contre l’obligation de vacciner en demandant uniquement une information sur le vaccin. Une initiative “anti-vax” est lancée. Le débat doit s’élargir.

Est-il moral de demander aux soignants de vacciner contre le COVID-19?
C’est un débat qui doit rapidement être posé car il met en avant les questions de choix personnels, la nature infectieuse du risque, les choix inévitablement collectif de la politique de médecine préventive et aussi des débats annexes de sociétés.

Primum non nocere, en premier ne pas nuire à ses patients !
Primum non nocere (d’abord ne pas nuire) est le principe enseigné aux étudiants en médecine. C’est un principe de prudence d’Hippocrate qui rappelle que tout traitement doit être d’abord sûr et que la sécurité des patients doit être au coeur des équipes soignantes. Le combat du Dr Semmelweis au 19eme siècle contre les infections des femmes accouchantes en est un exemple fameux et contreversé à l’époque (il s’agissait de se laver les mains).
Ce principe de ne pas nuire s’applique d’abord au vaccin lui-même. Il doit être sûr. C’est la raison même de la prudence des autorités suisse Swissmedic qui prennent le temps nécessaire pour évaluer le(s) vaccin(s) anti-COVID-19.
Ce principe s’applique aussi aux effets vaccinaux indésirables et possibles pour des personnes qui ne sont pas à risque pour le COVID-19. Pour énoncer clairement, il faut que le vaccin offre un niveau de risque qui soit nettement plus bas que le risque déjà bas pour la population générale.
Mais ce principe de prudence s’applique aussi de manière particulière aux soignants qui ne doivent pas être eux-mêmes vecteurs de la maladie et être facteurs de risque aux malades vulnérables ! Pour ma part en tant que médecin, je suis convaincu qu’il y a des forts arguments moraux pour chaque soignant de se vacciner si le vaccin est démontré être sûr et réduisant la transmission. Le principe du primum non nocere doit être appliqué lorsque le soignant peut être lui-même vecteur de la maladie. Comme au temps du Dr Semmelweis !

Et est-ce que les soignants auront l’obligation de se vacciner en Suisse ?
A tout lecteur vaillant ou lectrice vaillante qui lit ces lignes, qu’il ou qu’elle soit convaincu ou convaincue que le débat sera vif et que les autorités suisses seront très mesurées. On sait déjà que d’autres pays auront des politiques plus directives. Ainsi aller en Australie demandera d’être vacciné, ce qui permet à chacun de répondre à une question de choix dans une situation pratique.

Si vous gagnez un voyage en Australie, est-ce que vous vous vaccineriez ?
Le choix est donc simple: pour accepter le prix, vous avez l’obligation de vous faire vacciner. Est-ce que vous le faites ou non ? On peut faire le pari que la plupart d’entre vous se ferait vacciner et trouverait saugrenu de ne pas le faire pour avoir des vacances d’une vie.
Maintenant, on peut recommencer à se poser la question: est-ce que les soignants auront le devoir moral de se vacciner contre le COVID-19 ?